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Medi-Cal Cómo inscribirse |Planes asociados |Cómo elegir médico |Cómo obtener atención médica |Cómo obtener recetas |Facturas médicas |Información general Medi-Cal es un programa de seguro médico financiado con fondos federales y estatales, que brinda cobertura a las personas de bajos ingresos, a las personas de la tercera edad y a los discapacitados que cumplen con los requisitos necesarios para recibir ayuda. Medi-Cal ofrece beneficios gratuitos de atención médica, dental y de la vista para las personas que califican. Los beneficiarios de Medi-Cal no pagan primas ni copagos por los servicios que reciben.
Al hacerse miembro de L.A. Care, usted puede seleccionar recibir atención médica de L.A. Care o de cualquier de los otros planes de salud de calidad que trabajan con Medi-Cal en el condado de Los Ángeles. Estos planes son Blue Cross of California, Care 1st Health Plan, Community Health Plan y Kaiser Permanente.
Si desea recibir copia impresa de esta información, llámenos por favor al 1-888-4LA-CARE (1-888-452-2273).
Los miembros inscritos en Medi-Cal con L.A. Care, pueden hacer clic a continuación para recibir una copia del manual para miembros (también conocido como constancia de cobertura).
¿Cuáles son los beneficios del programa?
¿Cuánto tender que pagar? L.A. Care es gratis para las familias que cumplen con los requisitos necesarios. No hay primas mensuales ni copagos.
¿Cómo solicito la inscripción? L.A. Care puede ayudarle a encontrar los programas para los que usted y sus hijos califican. También podemos ayudarle con la solicitud. Para más información, llame a 1-888-4LA-KIDS (1-888-452-5437).
Estos son algunos de los temas de salud de discusión frecuente. Haga clic en un tema para recibir más información sobre el mismo.
Programa de mejora de la calidad L.A. Care Health Plan ayuda a mejorar su atención médica a
través del Mejoramiento de la Calidad. Éste es un programa creado para asegurarnos
de que usted reciba la mejor atención médica posible. Aquí le presentamos las
acciones realizadas en 2007 para asegurarnos de que reciba la mejor atención
médica posible. L.A Care acorta las distancias culturales de atención
médica: L.A. Care respeta la cultura de cada uno de sus
miembros. En
el 2006, obtuvimos un premio gracias a las herramientas que diseñamos para
ayudar a nuestros miembros a controlar su peso. Dichas herramientas se tradujeron a
diferentes idiomas para que puedan utilizarlas más de nuestros miembros. ¿Cuáles son las metas de L.A. Care? La meta de L.A. Care consiste en lograr mucho más de lo que
las agencias regulatorias esperan de nosotros. ¿Qué más está haciendo L.A. Care para mejorar la
atención? El programa de L.A. Care intenta mejorar la atención
médica: • Haciendo seguimiento de los servicios de atención médica
que usted recibe mediante una encuesta que realizan nuestros doctores,
denominada HEDIS. • Preguntando cómo es nuestro servicio por medio de una
encuesta que realizan nuestros miembros cada año, denominada CAHPS. • Haciendo cambios para mejorar los servicios de atención
médica que recibe, mediante el inicio de nuevos proyectos de mejoramiento de
calidad. Asma L.A. Care realiza el seguimiento de:
Qué hacemos para colaborar:
Cuál es nuestro desempeño:
L.A. Care realiza el seguimiento de:
Qué hacemos para colaborar:
Cuál es nuestro desempeño:
Prevención de enfermedades: vacunación infantil Llevamos el control de la cantidad de miembros menores de 2
años que recibe las vacunas necesarias. Qué hacemos para colaborar: Le recordamos cuáles son las
vacunas que debe recibir. Cuál es nuestro desempeño: En el 2006, el 75% de los
miembros menores de 2 años recibió las vacunas necesarias. Consulta de medicina preventiva de niños sanos de 0 a 15
meses Llevamos el control de la cantidad de miembros entre 0 y 15
meses que ha asistido a 6 consultas de medicina preventiva en sus primeros 15
meses de vida. Qué hacemos para colaborar: ·
Les enseñamos a los proveedores acerca de la importancia de
las consultas de medicina preventiva. ·
Les entregamos un regalo a los miembros por asistir a esas
consultas. Cuál es nuestro desempeño: En el 2006, el 47% de nuestros
miembros asistió a las 6 consultas, lo que representa un mejora respecto del
2005. Consulta de medicina preventiva de niños sanos entre 3 y 6
años Llevamos el control de la cantidad de miembros entre 3 y 6
años que hacen una consulta de medicina preventiva al año. Qué hacemos para colaborar: ·
Les enseñamos a los proveedores acerca de la importancia de
las consultas de medicina preventiva. ·
Les entregamos un regalo a los miembros por asistir a estas
consultas. Cuál es nuestro desempeño: En el 2006, el 77% de nuestros
miembros asistió a una consulta durante el año, lo que representa una mejora
respecto del 2005. Prueba de detección del cáncer de seno Llevamos el control de la cantidad de miembros entre 40 y
65 años que se han hecho una mamografía en los últimos 12 meses. Qué hacemos para colaborar:
Cuál es nuestro desempeño:
Acceso a la atención Llevamos el control de: ·
El acceso de los miembros a la atención médica. Qué hacemos para colaborar: ·
Buscamos áreas para mejorar el acceso de los miembros a la
atención. Cuál es nuestro desempeño: ·
El 97% de los miembros pudo programar una consulta con su
PCP que no fue de urgencia en menos de 10 días. ·
El 97% de los miembros pudo programar una consulta de
medicina preventiva en menos de 30 días. Si desea obtener una copia de esta información, llame al
Departamento de Mejoramiento de Calidad de L.A. Care al número de teléfono
1-213-694-1250, extensión 4027.
Programa de control de enfermedades Si usted es miembro de Medi-Cal inscrito con Blue Cross,
Kaiser Permanente, Care 1st o CHP, consulte por favor su manual para miembros
para obtener más información sobre el control de enfermedades “L.A.
Care cuida del asma” es un programa de gestión de la enfermedad que contribuirá
a que los niños con asma permanezcan sanos. El programa está integrado por un equipo de
médicos, enfermeras y otros miembros del equipo de atención médica. Es nuestro deseo
que los padres y la familia también formen parte de este equipo. Como integrante del
programa "L.A. Care cuida del asma", usted recibirá: ·
Información sobre las causas de los ataques de asma y cómo
prevenirlos. ·
Consejos sobre maneras de controlar el asma de su hijo. ·
La oportunidad de hablar con una enfermera o un
educador.
Podemos ofrecerle recomendaciones para ayudarle a que su hijo
cuente con el mejor cuidado. Cuando nuestros expedientes muestran que un niño tiene
asma, se le apunta al programa. Si no quiere que su hijo esté en él,
escríbanos a la siguiente dirección y nos encargaremos de borrarlo. Quality Improvement Department – Asthma DM Los
Ángeles, CA
90013 Si
tiene alguna pregunta, no dude en llamarnos a nuestra línea para el asma: (213)
438-5835. Será
un placer colaborar con usted y con su hijo para un mejor control del asma. Si desea una copia
impresa de esta información, llámenos al (213) 438-5835.
Cómo ponerse en contacto con el personal del plan de salud
si tiene cuestiones de Gestión de uso L.A. Care Health Plan facilita el acceso al personal para
aquellos miembros y proveedores de servicios de salud que busquen información
sobre el proceso de administración de la utilización de servicios (UM, por sus
siglas en inglés) y sobre las autorizaciones de cuidado médico.
Se conoce como “administración de la utilización de
servicios” (UM, por sus siglas en inglés) la decisión de L.A. Care de concederle
o denegarle atención médica. Si tiene alguna pregunta sobre UM o sobre el
proceso de UM, puede llamar a L.A. Care durante las horas de oficina:
Si desea entender mejor cómo se toman las decisiones
relativas a su cuidado médico y los servicios que requieren aprobación, consulte
Servicios de
gestión de caso y cómo hacer autoderivaciones Administración de atención médica es un programa especial
que ayuda a los miembros que padecen condiciones crónicas o que tienen
necesidades especiales de atención médica como diabetes, problemas del corazón,
cáncer u otras discapacidades físicas o médicas. Los supervisores y coordinadores de casos
médicos pueden ayudarlo a:
Para obtener más información sobre la administración de
atención médica o para realizar una derivación, llame al Departamento de
utilización de servicios de L.A. Care al 1- 877- 431-2273 y solicite hablar con
un supervisor de atención médica.
Nuestra política de incentives económicos para proveedores
y empleados Se conoce como “administración de la utilización de
servicios” (UM, por sus siglas en inglés) la decisión de L.A. Care de concederle
o denegarle atención médica. L.A. Care Health Plan desea que usted sepa que las
decisiones relativas a su cuidado médico se basan en dos factores:
Ni los médicos ni otros empleados de atención médica de
L.A. Care reciben dinero u otra compensación al tomar decisiones sobre su
cuidado médico. Ni los médicos ni otros empleados de atención médica de
L.A. Care reciben dinero u otra compensación al denegar el cuidado médico. L.A. Care no recompensa a sus empleados por tomar
decisiones que resulten en la prestación de un cuidado médico menor al
solicitado.
Los servicios no le cuestan nada si tienen cobertura de
Medi-Cal.
Cómo
obtener atención médica de su proveedor de atención primaria (PCP, por las
siglas del inglés Cuando completó la forma de inscripción de Medi-Cal, le
pidieron que seleccionara un médico de atención primaria (PCP) y un plan de
salud. A veces, no le pueden asignar el PCP que usted escoge por alguna de estas
razones: ·
Ese médico no acepta nuevos pacientes. ·
Ese médico no trabaja con el plan de salud que usted
escogió. ·
Ese médico sólo recibe pacientes de cierta edad o solo
mujeres (por ejemplo, los obstetras y ginecólogos). ·
Ese médico no trabaja con L.A. Care. Si no le asignaron el PCP o el plan de salud que usted
escogió, llame a L.A. Care al 1-888-839-9909 para ver si ese PCP o ese plan de
salud están disponibles. Todos los miembros tienen un PCP. Los PCP también pueden
ser clínicas. Puede escoger el mismo PCP para todos los miembros de su familia
que reciben Medi-Cal, o escoger un PCP diferente para cada uno. Las mujeres
pueden escoger un obstetra/ginecólogo o una clínica de planificación familiar El médico PCP El PCP es el médico que presta la atención “primaria” o
básica. Estos son algunos de los servicios de atención médica que puede prestar
el PCP: ·
Cuidados de rutina. ·
Chequeos (o visitas preventivas). Son visitas que se hacen
al PCP cuando uno no está enfermo, ·
Atención de enfermos. Son las visitas que se hacen al PCP
cuando uno no se encuentra bien. Si necesita un chequeo o está enfermo, tiene que ir al PCP.
Llame al PCP, cuyo número de teléfono está en la tarjeta de identificación. Comience a atenderse hoy mismo. Llame al PCP para que le
hagan un chequeo. Es importante que los miembros
nuevos se hagan un chequeo aunque no estén enfermos. Haga su cita para el
chequeo tan pronto
·
el idioma que usted habla ·
su edad ·
lo cerca que vive usted Es mejor conservar
el mismo PCP porque éste llega a familiarizarse con su historial médico y con
sus necesidades médicas. Pero a veces, no es possible permanecer con el mismo
PCP. Puede escoger un PCP de la red de L.A. Care que aparece en el directorio de
proveedores que le enviaron con este manual. Para solicitar otra copia
Si por alguna
razón no está satisfecho con su PCP, puede cambiar de médico. Para ello, llame a
Lo que debe
recordar para escoger un nuevo PCP: ·
Hay médicos que forman parte de grupos de médicos con
ciertos especialistas, hospitales y con otros proveedores de atención médica. Si
necesita ver al especialista, el PCP puede enviarle a uno de estos proveedores.
Si ya está yendo a un especialista si quiere utilizar determinado hospital,
hable con el PCP que haya seleccionado. ·
El PCP puede ser un médico o una clínica. Puede escoger el
mismo PCP para todos los miembros de su familia que reciben servicios de
Medi-Cal, o escoger un PCP diferente para cada uno. Las mujeres pueden escoger
un obstetra/ginecólogo o una clínica de planificación familiar ·
Si usted o algún familiar están discapacitados, pregunte
cómo es el acceso al consultorio. Puede que el PCP
que usted haya seleccionado no acepte darle tratamiento y que pida a ·
Usted causa interrupciones o no es respetuoso con su médico
o con el personal ·
No sigue el plan de tratamiento de su médico. ·
La atención necesaria queda fuera
Servicios que puede y no puede recibir fuera del condado de
Los Ángeles
Fuera Si tiene una emergencia cuando no está en el Condado de Los
Ángeles, puede buscar servicio en Si ingresa en un hospital fuera de la red de L.A. Care o en
un hospital donde no trabaja su médico, L.A. Care tiene derecho a trasladarle a
un hospital de la red lo más pronto posible, siempre que no haya peligro para su
salud. El PCP debe prestarle atención de seguimiento cuando salga
Si viaja fuera No hay cobertura para la atención de rutina fuera
Qué
hacer si recibe una factura
Puede que reciba una factura si va a un médico que no
trabaja con L.A. Care Health Plan o que se encuentra fuera No debe recibir factura por servicios de emergencia, de
urgencia, de planificación familiar o pruebas de detección de enfermedades de
transmisión sexual que le hagan en una clínica. Si le
Cómo obtener información sobre los médicos y especialistas
que trabajan con su plan de salud
Nos enorgullecemos de nuestros médicos y de su capacitación
profesional. Si tiene alguna pregunta sobre los títulos profesionales de los
médicos y especialistas de la red, llame a L.A. Care, quien le puede decir a qué
facultad de medicina asistieron, dónde hicieron la residencia y dónde obtuvieron
la certificación del Colegio de médicos.
Cómo obtener atención de un especialista El PCP es el médico que se asegura que usted reciba la
atención necesaria cuando la necesita. A veces, los PCP derivan los pacientes al
especialista. El especialista es un médico experto en cierto tipo de atención
médica. Estos especialistas pertenecen a la red de L.A. Care y al PCP que le
corresponde. Si necesita atención Las mujeres que necesiten ver al obstetra/ginecólogo no
necesitan la autorización Cómo servicios de salud mental Servicios de salud mental. Entre los servicios de salud
mental pueden incluirse tratamiento por ansiedad, problemas de salud de la
conducta o depresión. El PCP puede prestarle ciertos servicios de salud mental
Si necesita atención Si necesita atención urgente (cuando el problema,
enfermedad o lesión no pone en peligro la vida, pero necesita atención
inmediata), llame o vaya al centro de atención urgente más cercano. Muchos de
los doctores de L.A. Care tienen horas de atención urgente por la noche, los
fines de semana y en días feriados.
Los servicios de emergencia tienen cobertura en todas
partes las 24 horas al día, siete días a la semana. Por emergencia se entienden
los servicios que un miembro considera razonablemente necesarios para detener o
aliviar: ·
Síntomas o enfermedades graves ·
Lesiones o problemas que requieran diagnóstico y
tratamiento médico inmediato Los servicios de emergencia comprenden transporte de
ambulancia, reconocimiento médico, exámenes y evaluaciones Algunos ejemplos de casos de emergencia son los
siguientes: ·
Problemas para respirar ·
Convulsiones ·
Sangrado abundante ·
Pérdida del conocimiento/desmayos (la persona no se puede
despertar) ·
Mucho dolor (incluyendo dolores de pecho) ·
Ingestión de veneno o sobredosis de una medicina · |