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HREF="http://www.lacare.org/opencms/opencms/es/members/programs/healthy_families/index.html#frequentlydiscussedtopics"
target="_self"> Healthy Families Cómo inscribirse |Cómo elegir médico |Cómo obtener atención médica |Cómo obtener recetas |Facturas médicas |Información general A través de Healthy Families, L.A. Care brinda cobertura para los niños que no cumplen con los requisitos de Medi-Cal y cuyas familias no pueden costear seguros privados. L.A. Care ofrece servicios para los miembros de Healthy Families a través de una amplia red de grupos de proveedores, farmacias independientes y otros proveedores de atención médica.
Si desea recibir copia impresa de esta información, llámenos por favor al 1-888-4LA-CARE (1-888-452-2273).
Los miembros inscritos en L.A. Care Healthy Families, pueden hacer clic aqui para recibir una copia del manual para miembros (también conocido como constancia de cobertura). (PDF)
¿Cuáles
son los beneficios del programa?
¿Cuánto
tender que pagar? Los miembros de Healthy Families pagan de $4 por niño hasta un máximo de $45.00. La prima mensual depende de los ingresos y el tamaño de la familia y del plan que elija. La mayoría de los servicios tienen un copago de $5. Algunos servicios como los chequeos médicos son gratis. El máximo que tiene que pagar una familia en copagos por año de beneficios (del 1 de julio al 30 de junio) es de $250.
¿Cómo
solicito la inscripción? L.A. Care puede ayudarle a encontrar los programas para los que usted y sus hijos califican. También podemos ayudarle con la solicitud. Para más información, llame a 1-888-4LA-KIDS (1-888-452-5437).
Estos
son algunos de los temas de salud de discusión frecuente. Haga clic en un tema
para recibir más información sobre el mismo.
Programa
de mejora de la calidad L.A.
Care Health Plan ayuda a mejorar su atención médica a través del Mejoramiento de
la Calidad. Éste es un programa
creado para asegurarnos de que usted reciba la mejor atención médica posible.
Aquí le presentamos las acciones realizadas en 2007 para asegurarnos de que
reciba la mejor atención médica posible. L.A
Care acorta las distancias culturales de atención
médica: L.A.
Care respeta la cultura de cada uno de sus miembros. En el 2006, obtuvimos un premio gracias
a las herramientas que diseñamos para ayudar a nuestros miembros a controlar su
peso. Dichas herramientas se
tradujeron a diferentes idiomas para que puedan utilizarlas más de nuestros
miembros. ¿Cuáles
son las metas de L.A. Care? La
meta de L.A. Care consiste en lograr mucho más de lo que las agencias
regulatorias esperan de nosotros. ¿Qué
más está haciendo L.A. Care para mejorar la atención? El
programa de L.A. Care intenta mejorar la atención
médica: •
Haciendo seguimiento de los servicios de atención médica que usted recibe
mediante una encuesta que realizan nuestros doctores, denominada
HEDIS. •
Preguntando cómo es nuestro servicio por medio de una encuesta que realizan
nuestros miembros cada año, denominada CAHPS. •
Haciendo cambios para mejorar los servicios de atención médica que recibe,
mediante el inicio de nuevos proyectos de mejoramiento de calidad.
Asma L.A.
Care realiza el seguimiento de:
Qué
hacemos para colaborar:
Cuál
es nuestro desempeño:
Diabetes
L.A.
Care realiza el seguimiento de:
Qué
hacemos para colaborar:
Cuál
es nuestro desempeño:
Prevención
de enfermedades: vacunación infantil Llevamos
el control de la cantidad de miembros menores de 2 años que recibe las vacunas
necesarias. Qué
hacemos para colaborar: Le recordamos cuáles son las vacunas que debe
recibir. Cuál
es nuestro desempeño: En el 2006, el 75% de los miembros menores de 2 años
recibió las vacunas necesarias. Consulta
de medicina preventiva de niños sanos de 0 a 15 meses Llevamos
el control de la cantidad de miembros entre 0 y 15 meses que ha asistido a 6
consultas de medicina preventiva en sus primeros 15 meses de vida.
Qué
hacemos para colaborar: ·
Les
enseñamos a los proveedores acerca de la importancia de las consultas de
medicina preventiva. ·
Les
entregamos un regalo a los miembros por asistir a esas
consultas. Cuál
es nuestro desempeño: En el 2006, el 47% de nuestros miembros asistió a las 6
consultas, lo que representa un mejora respecto del 2005. Consulta
de medicina preventiva de niños sanos entre 3 y 6 años Llevamos
el control de la cantidad de miembros entre 3 y 6 años que hacen una consulta de
medicina preventiva al año. Qué
hacemos para colaborar: ·
Les
enseñamos a los proveedores acerca de la importancia de las consultas de
medicina preventiva. ·
Les
entregamos un regalo a los miembros por asistir a estas
consultas. Cuál
es nuestro desempeño: En el 2006, el 77% de nuestros miembros asistió a una
consulta durante el año, lo que representa una mejora respecto del 2005.
Prueba
de detección del cáncer de seno Llevamos
el control de la cantidad de miembros entre 40 y 65 años que se han hecho una
mamografía en los últimos 12 meses. Qué
hacemos para colaborar:
Cuál
es nuestro desempeño:
Acceso
a la atención Llevamos
el control de: ·
El
acceso de los miembros a la atención médica. Qué
hacemos para colaborar: ·
Buscamos áreas para mejorar el acceso de los miembros a la
atención. Cuál es nuestro desempeño: ·
El 97% de los miembros pudo programar una consulta con su
PCP que no fue de urgencia en menos de 10 días. ·
El 97% de los miembros pudo programar una consulta de
medicina preventiva en menos de 30 días. Si desea obtener una copia de esta información, llame al
Departamento de Mejoramiento de Calidad de L.A. Care al número de teléfono
1-213-694-1250, extensión 4027. Programa de control de enfermedades “L.A. Care cuida del asma” es un programa de gestión de la
enfermedad que contribuirá a que los niños con asma permanezcan sanos. El programa está
integrado por un equipo de médicos, enfermeras y otros miembros del equipo de
atención médica.
Es nuestro deseo que los padres y la familia también formen parte de este
equipo. Como
integrante del programa "L.A. cuida del asma", usted recibirá:
Cuando nuestros expedientes muestran que un niño tiene
asma, se le apunta al programa. Si no quiere que su hijo esté en él,
escríbanos a la siguiente dirección y nos encargaremos de borrarlo. Quality Improvement Department – Asthma DM Los Ángeles, CA 90013 Si tiene alguna pregunta, no dude en llamarnos a nuestra
línea para el asma: (213) 438-5835. Será un placer colaborar con usted y con su
hijo para un mejor control del asma. Si desea una copia impresa de esta
información, llámenos al (213) 438-5835. Cómo ponerse en contacto con el personal del plan de salud
si tiene cuestiones de Gestión de uso L.A. Care Health Plan facilita el acceso al personal para
aquellos miembros y proveedores de servicios de salud que busquen información
sobre el proceso de administración de la utilización de servicios (UM, por sus
siglas en inglés) y sobre las autorizaciones de cuidado médico.
La Guía para miembros o el Manual de proveedores de servicios de L.A. Care contienen instrucciones adicionales para obtener autorizaciones y comunicarse con el personal de UM. Se conoce como “administración de la utilización de
servicios” (UM, por sus siglas en inglés) la decisión de L.A. Care de concederle
o denegarle atención médica. Si tiene alguna pregunta sobre UM o sobre el
proceso de UM, puede llamar a L.A. Care durante las horas de oficina:
Si desea entender mejor cómo se toman las decisiones
relativas a su cuidado médico y los servicios que requieren aprobación, consulte
la Guía para los miembros (también titulada “Guía útil de los beneficios de atención médica”).
Servicios de gestión de caso y cómo hacer
autoderivaciones Administración de atención médica es un programa especial
que ayuda a los miembros que padecen condiciones crónicas o que tienen
necesidades especiales de atención médica como diabetes, problemas del corazón,
cáncer u otras discapacidades físicas o médicas. Los supervisores y coordinadores de casos
médicos pueden ayudarlo a:
Para obtener más información sobre la administración de atención médica o para realizar una derivación, llame al Departamento de utilización de servicios de L.A. Care al 1- 877- 431-2273 y solicite hablar con un supervisor de atención médica.
Nuestra política de incentives económicos para proveedores y
empleados Se conoce como “administración de la utilización de
servicios” (UM, por sus siglas en inglés) la decisión de L.A. Care de concederle
o denegarle atención médica. L.A. Care Health Plan desea que usted sepa que las
decisiones relativas a su cuidado médico se basan en dos factores:
Ni los médicos ni otros empleados de atención médica de L.A.
Care reciben dinero u otra compensación al tomar decisiones sobre su cuidado
médico.
Ni los médicos ni otros empleados de atención médica de L.A.
Care reciben dinero u otra compensación al denegar el cuidado médico. L.A. Care no recompensa a sus empleados por tomar decisiones que resulten en la prestación de un cuidado médico menor al solicitado.
Algunos servicios requieren una pequeña contribución de su
parte, llamada copago. El máximo que le pueden pedir que pague por año de
beneficio y por familia es de $250. Todos los copagos de los miembros de Healthy
Families de su familia cuentan a la hora de calcular el máximo de los $250. Guarde todos los recibos de las visitas al médico y de las
recetas de todos los miembros de su familia que pertenecen al programa Healthy
Families. Cuando alcance los $250 en un año de beneficio, haga copias de los
recibos y mande los originales a: 555 Attention: Member Services Department Cuando L.A. Care Health Plan reciba sus comprobantes, los
miembros de Healthy Families de su familia ya no tendrán que pagar más copagos
por el resto del año de beneficio. Tendrá que seguir pagando copagos hasta que
L.A. Care Health Plan reciba prueba de que usted ha pagado los $250. Cuando L.A.
Care Health Plan reciba prueba de sus gastos, le enviará una carta de
“Certificación de copagos” para verificar que ya no es responsable de más
copagos durante el año. Guarde esa carta y muéstrela cuando necesite recibir
atención medica si le piden que pague. Si necesita ayuda por un problema
relacionado con copagos, llame a su proveedor de atención primaria o al
departamento de Servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan, al
1-888-839-9909. No tiene que pagar copagos por visitas de rutina o de
medicina preventiva, ni para los miembros menores de 24 meses por la atención de
medicina preventiva para bebés, los reconocimientos y otras visitas de
consultorio. Tampoco hay copago para los miembros de Healthy Families que son
indios americanos o nativos de
Cómo obtener atención médica de su proveedor de atención
primaria (PCP, por las siglas del inglés) El directorio de proveedores de L.A. Care Health Plan es una
lista de todos los médicos, hospitales, farmacias y servicios de salud mental de
la red de L.A. Care Health Plan. El directorio de proveedores incluye la
dirección, los teléfonos, el horario de atención y los idiomas que se hablan en
los establecimientos de proveedores y las farmacias de nuestra zona de servicio
Procedimiento para escoger un proveedor de atención
primaria Es importante que escoja un proveedor de atención primaria. Si no lo escoge al inscribirse, se le asignará uno automáticamente para garantizar la atención de sus necesidades médicas. Cuando L.A. Care Health Plan selecciona un proveedor para usted, se asegura de que todos los miembros elegibles de la familia tengan el mismo proveedor, dentro del área que corresponde a su código postal o dentro de un radio de 10 millas de su casa, que no tenga más pacientes de los que permite L.A. Care Health Plan para que le den citas en un tiempo razonable, y que el proveedor pueda atender sus necesidades médicas y de idioma. Al escoger proveedor, también se tiene en cuenta su edad y su sexo.
Servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan,
llamando al 1-888-839-9909. Si lo desea, puede escoger un obstetra/ginecólogo primario que seleccionan o se les asigna. El proveedor de atención primaria se encarga de: ·
Proporcionará atención médica primaria y coordinará otros
servicios de atención médica. ·
Prestar servicios de “medicina preventiva”, que incluyen
reconocimientos físicos. ·
Dar recetas para medicamentos y otros suministros
médicos.
Los miembros de L.A. Care Health Plan pueden cambiar de
proveedor y centro de atención primaria todos los meses. Si quiere cambiar de
grupo médico o de proveedor de atención primaria, llame al departamento de
Servicios para los miembros de Las solicitudes que se reciben después
Servicios que puede y no puede recibir fuera del condado de
Los Ángeles
Para obtener atención médica urgente cuando está fuera de la
zona de servicio de L.A. Care Health Plan: Si se encuentra fuera de la zona de servicio y no puede
hablar con su PCP o su PPG, puede buscar atención en el centro de atención
urgente más cercano y se le reembolsará por todos los gastos de servicios de urgencia que estén cubiertos. La
atención que reciba una vez se encuentre bien estabilizado posiblemente necesite
autorización de su PCP, de su PPG o de L.A. Care Health Plan.
Qué hacer si recibe una factura Si recibe factura de un proveedor, envíela directamente
a: Claims Department Llame al 1-888-839-9909
Cómo obtener información sobre los médicos y especialistas
que trabajan con su plan de salud Estamos orgullosos de nuestros doctores y de su preparación
profesional. Si tiene alguna consulta acerca de la preparación profesional de
los doctores y especialistas en la red, llame a L.A Care Health Plan. Podemos
darle el nombre de la escuela a la que asistieron, informarle sobre su
residencia médica o su certificación.
Derivaciones para el especialista A veces el proveedor de atención primaria decide enviarle al
especialista para el tratamiento de una condición médica específica. Se necesita
autorización previa por adelantado de su proveedor de
atención primaria para la mayoría de los servicios de cobertura que no ofrece el
proveedor primario de manera directa, entre otros, visitas al especialista,
hospital en casos que no son de emergencia, análisis y radiografías. Tras
consultar con usted, su proveedor de atención primaria escogerá un médico
especialista, hospital participante u otro proveedor participante para que le
atienda. pueden llamar al número de TTY
1-866-522-2731). Servicios de salud
conductual L.A. Care Health Plan ofrece servicios especializados de
salud mental y de dependencia química, y puede recibirlos con derivación de su
PCP o sin ella. L.A. Care Health Plan cubre los medicamentos de salud mental
incluidos en el vademécum que recete un proveedor de salud mental con licencia,
si son necesarios según criterio médico. También puede recibir medicamentos de
salud mental excluidos Los miembros pueden acceder a los servicios de salud mental
en cualquiera de las siguientes maneras: ·
Llame a nuestro número gratis de salud conductual al
1-866-908-0677. ·
Contacte usted mismo con un proveedor de salud mental
listado en nuestro directorio de proveedores. ·
Llame al departamento de servicios para miembros de L.A.
Care ·
Pídale a su proveedor de atención primaria que le recomiende
un proveedor de salud mental listado en nuestro directorio.
Si necesita atención cuando el consultorio de su médico PCP
está cerrado ( En caso de requerir atención urgente (si se trata de una
afección, enfermedad o lesión que no pone en peligro la vida pero que necesita
atención médica inmediata) llame o acuda al centro de atención urgente más
cercano. Muchos de los médicos de L.A. Care tienen horarios de atención urgente
por la noche, los fines de semana o durante los días feriados. Los servicios de emergencia están cubiertos las 24 horas
·
enfermedades o síntomas graves repentinos ·
lesión o afección que requiere diagnóstico y tratamiento
inmediatos Los servicios y la atención de emergencia incluyen
ambulancia, exámenes de detección, exámenes y evaluación de un médico o personal
adecuado. Los servicios de emergencia incluyen afecciones de emergencia físicas
y psiquiátricas, así |