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Healthy Families Beneficios |
Matriz
de beneficios que cubre el plan de salud
Esta
matriz tiene por único fin ayudarle a comparar los beneficios de cobertura y es
tan sólo un resumen. Consulte la descripción detallada de los beneficios y
limitaciones de cobertura en la sección descripción de beneficios. Se consideran
beneficio sólo los servicios que son necesarios según criterio
médico.
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Beneficios
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Servicios
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Costo para el miembro
(copago) |
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Anteojos
y lentes |
Gafas
y lentes para cataratas, lentes de contacto |
Sin
copago |
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para
cataratas * |
para
cataratas o lentes intraoculares que reemplazan |
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al cristalinodel ojo después de
una operación de |
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cataratas.
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Atención
de diabéticos * |
Equipo
y suministros de control y tratamiento de diabetes para pacientes que
requieren insulina o no, y para embarazadas con diabetes gestacional
cuando sean necesarios según criterio médico, aun cuando se puedan
adquirir sin receta. |
$5
por visita
Copago
por las recetas según lo indicado en la sección “Programa de medicamentos
con receta”, bajo “Descripción de beneficios” |
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Atención
hospitalaria para pacientes ambulatorios |
Servicios
de diagnóstico, terapia y cirugía realizados en el hospital o en un centro
para pacientes ambulatorios. |
Sin
copago, excepto en estos casos:
·
$5
por visita para terapia física, ocupacional y del habla recibida
en consultas externas.
·
$5
por visita por servicios de atención de emergencia (exento si se
hospitaliza al miembro). |
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Atención
para enfermos |
Para
miembros a quienes se les ha diagnosticado |
Sin
copago |
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desahuciados
|
una
enfermedad terminal y quienes seleccionan |
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este
servicio en lugar de servicios tradicionales de |
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atención
médica. |
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Atención
para pacientes |
Habitación
y comida, servicios de enfermería |
Sin
copago |
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hospitalizados
|
general
y todos los servicios auxiliares necesarios |
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según
criterio médico. |
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Centro
de convalecencia |
Servicios
prestados en un centro de convalecencia. |
Sin
copago |
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Los
beneficios están limitados a un |
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máximo
de 100 días por año. |
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Beneficios
|
Servicios
|
Costo para el miembro
(copago) |
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Cirugía
reconstructiva * |
Cirugía
de estructuras anormales del cuerpo que son consecuencia de
defectos congénitos, problemas de desarrollo, trauma, infección, tumor o
una enfermedad, realizada para mejorar una función corporal o para dar una
apariencia normal. |
Sin
copago |
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Educación
de la salud |
Incluye
educación sobre atención médica y salud personal, y recomendaciones para
hacer el mejor uso posible de los servicios de atención médica.
|
Sin
copago |
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Equipo
médico duradero * |
Equipo
médico de uso doméstico y de finalidad principalmente médica, para uso
repetido, que la persona no necesitaría si no estuviera enferma o
lesionada. |
Sin
copago |
|
Fenilcetonuria
(FCU) * |
Pruebas
y tratamiento de la FCU. |
Sin
copago |
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Servicios
profesionales |
Servicios
y consultas ofrecidos por un médico u otro proveedor de atención medica
con licencia. |
$5
por visita de consulta o a domicilio, excepto en estos casos:
·
Sin
copago por servicios de atención para pacientes hospitalizados.
·
Sin
copago por servicios de cirugía, anestesia, radioterapia, quimioterapia o
diálisis.
·
Sin
copago en el caso de los miembros menores de 24 meses.
·
Sin
copago para pruebas de la vista y del oído ni para audífonos.
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Medicina
preventiva |
Exámenes
periódicos de la salud, visitas de rutina para bebés sanos, diagnósticos
de rutina y servicios de laboratorio, vacunas y servicios de detección de
enfermedades asintomáticas. |
Sin
copago |
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Ortótica
y prótesis * |
Aparatos
originales y de sustitución recetados por un profesional con licencia.
|
Sin
copago |
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Beneficios
|
Servicios
|
Costo para el miembro
(copago) |
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Programa
de medicamentos |
Medicamentos
recetados por un profesional con |
$5
por receta para 30 días de |
|
con
receta * |
licencia.
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medicamentos
de marca o |
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genéricos.
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$5
por receta para 90 días de |
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medicamentos
de mantenimiento. |
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•
Sin copago por medicamentos |
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recibidos
como
paciente |
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hospitalizado.
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•
Sin copago por medicamentos |
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|
recibidos
en el consultorio |
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médico o en un centro de |
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consultas externas. |
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• Sin copago por medicamentos |
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y dispositivos anticonceptivos |
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aprobados por la FDA. |
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Pruebas clínicas de cáncer |
Cubre la participación de los miembros en estudios
clínicos de investigación del cáncer en las fases I a IV, cuando el médico
del miembro
recomienda la participación del miembro en el estudio y el miembro
cumple con ciertos requisitos. |
$5 por visita
Copago por las recetas según lo indicado en la
sección “Programa de medicamentos con receta”, bajo “Descripción de
beneficios” |
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Sangre y productos |
Incluye el procesamiento, almacenamiento y |
Sin copago |
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sanguíneos * |
administración de sangre y productos sanguíneos |
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para pacientes hospitalizados y ambulatorios. |
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Servicios de CCS (Programa de servicios infantiles de
California o California
Children’s Services Program) |
CCS es el programa de servicios infantiles de
California que trata a los niños que
tienen ciertas discapacidades físicas que necesitan atención médica
especial. Los servicios de CCS se coordinan a través de la Oficina de CCS
del condado. Si se considera que el niño con este tipo de condición médica
puede recibir los servicios de CCS, el niño sigue siendo miembro
del programa Healthy
Families y recibiendo servicios de proveedores del plan para otros problemas médicos.
Los miembros recibirán tratamiento de la condición especial en la red de
proveedores especializados de CCS y en los centros especializados
aprobados por este departamento. |
Sin copago |
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Servicios de diagnóstico, |
Servicios de laboratorio y servicios de diagnóstico
|
Sin copago |
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radiografía y de |
y radiología terapéutica necesarios para evaluar,
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|
laboratorio * |
diagnosticar y tratar a los miembros. |
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Beneficios |
Servicios |
Costo para el miembro (copago) |
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Servicios de maternidad |
Servicios profesionales y de hospital de maternidad.
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Sin copago |
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Servicios de planificación |
Servicios de planificación familiar voluntaria. |
Sin copago |
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familiar |
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Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
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La atención médica de salud mental tiene cobertura
cuando un profesional de la salud mental del plan ordena y ofrece los servicios.
El departamento de salud mental del condado ofrecerá atención para los
miembros que tengan diagnóstico de trastorno emocional grave (serious
emotional disturbance, SED). El miembro seguirá inscrito en el plan y
seguirá recibiendo atención médica de los proveedores del plan por los servicios no
relacionados con el trastorno emocional grave.
Llame gratuitamente a la línea directa de información
para la salud de la conducta de L.A. Care al 1-866-908-0677. Lo ayudaremos
a encontrar el tipo de ayuda que necesita. |
$5 por visita
Los beneficios están limitados a 20 visitas por año
de beneficios, excepto en el caso de tratamiento de enfermedades mentales
graves. |
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Servicios de salud mental para pacientes
hospitalizados |
Se cubre la internación en un hospital participante.
El departamento de salud mental del condado ofrecerá atención para los
miembros que tengan diagnóstico de trastorno emocional grave (serious
emotional disturbance, SED). El miembro seguirá inscrito en el plan y
seguirá recibiendo atención médica de los proveedores del plan por los servicios no
relacionados con el trastorno emocional grave.
Llame gratuitamente a la línea directa de información
para la salud de la conducta de L.A. Care al 1-866-908-0677. Lo ayudaremos
a encontrar el tipo de ayuda que necesita. |
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