Información útil y formularios

Recursos para los miembros 2012

Evidencia de cobertura (PDF) (inglés)
Evidencia de cobertura (PDF) (español)
Evidencia de cobertura (PDF) (Chino)

Resumen de beneficios (PDF) (inglés) 
Resumen de beneficios (PDF) (español)
Resumen de beneficios (PDF) (chino)

Beneficios dentales y directorio (PDF) (inglés/español)
Beneficios dentales y directorio (PDF) (chino)

Notificación anual de cambios (ANOC) (PDF) (inglés)
Notificación anual de cambios (ANOC) (PDF) (español)
Notificación anual de cambios (ANOC) (PDF) (chino)

Calificaciones con estrellas de planes de Medicare (PDF) (inglés)
Calificaciones con estrellas de planes de Medicare (PDF) (español)
Calificaciones con estrellas de planes de Medicare (PDF) (chino)

Derechos y responsabilidades de los miembros (PDF) (inglés)
Derechos y responsabilidades de los miembros (PDF) (español)
Modelo de tarjeta de identificación de miembro (PDF)

Notificación de prácticas de privacidad (PDF) (inglés)
Notificación de prácticas de privacidad (PDF) (español)
Notificación de prácticas de privacidad (PDF) (chino)

Anexo plurilingüe (PDF) (inglés/español/chino)

Formulario (PDF) (inglés/español)

Directorio de proveedores (PDF) (inglés/español)
Directorio de farmacias (PDF) (inglés/español)

Política de transición de medicamentos (PDF) (inglés)
Política de transición de medicamentos (PDF) (español)

Medicamentos que requieren autorización previa (PDF)
Medicamentos que requieren terapia de pasos (PDF)

Cuadro de primas de subsidio por ingresos bajos (PDF) (inglés)
Cuadro de primas de subsidio por ingresos bajos (PDF) (español)
Cuadro de primas de subsidio por ingresos bajos (PDF) (chino)
Cuadro de primas de subsidio por ingresos bajos (PDF) (coreano)

Información de servicio farmacéutico de pedidos por correo (PDF) (inglés)
Formulario de servicio farmacéutico de pedidos por correo (PDF) (inglés)
Formulario de servicio farmacéutico de pedidos por correo (PDF) (español)

Información sobre el programa de control de enfermedades

Los programas L.A. Cares About Asthma y L.A. Cares About Diabetes son programas que ayudan a la gente que tiene asma y diabetes a mantenerse saludable. Estos programas gratuitos cuentan con un equipo integrado por médicos, enfermeras y otros profesionales de atención médica. Deseamos que los miembros y sus familias también participen en el equipo de atención médica. Al participar en estos programas, recibirá:

• Información sobre lo que causa el asma o la diabetes y cómo mantenerse saludable.
• Consejos sobre cómo controlar el asma o la diabetes.
• La oportunidad de hablar con una enfermera o un educador. Podemos hablar de las maneras de obtener la mejor atención médica.

Inscribimos a los miembros en estos programas cuando nuestros registros indican que tienen asma o diabetes. Si desea dejar de formar parte del programa, llámenos a los siguientes números de teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Llame al (888) 200-3094 (TTY/TDD 1-888-448-6894) si tiene preguntas sobre el asma, desea una auto-referencia o desea inscribirse o cancelar su membresía en el programa L.A. Cares About Asthma.
• Llame al (866) 756-2048 (TTY/TDD 1-866-782-7237) si tiene preguntas sobre la diabetes, desea una auto-referencia o desea inscribirse o cancelar su membresía en el programa L.A. Cares About Diabetes.

Formularios de 2013

Formulario de inscripción (PDF) (inglés)
Formulario de inscripción (PDF) (español)
Formulario de designación de representante (PDF)
Solicitud de determinación de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare de L.A. Care Health Plan (PDF)
Solicitud de redeterminación de la denegación de medicamentos recetados de Medicare de L.A. Care Health Plan (PDF)

Lenguaje de señas americano (ASL)

Hay intérpretes disponibles llamando a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros al
1-888-522-1298 (TTY/TDD 1-866-522-2731). Los representantes de L.A. Care Health Plan están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, (incluso los días festivos). Haga clic en los siguientes enlaces para ver un video en ASL sobre cómo obtener un intérprete.
¿Por qué es importante usar un intérprete? (video de 3:34 min)
Derechos y responsabilidades (video de 2:08 min)
Cómo obtener servicios de intérprete (video de 4:31 min)