Beneficios & servicios Medi-Cal

Resumen de beneficios de Medi-Cal

 

Si usted es un cliente de Atención Médica Diurna para Adultos (ADHC), haga click en esta liga para obtener informaciόn importante. (PDF)

Medi-Cal proporciona cobertura médica, dental y de la vista. Todos los beneficios que se cubren son gratuitos.

Visitas del médico Servicios mentales y dentales*
Medicamentos con receta Cuidado de la vista
Cuidado hospitalario Servicios de abuso de alcohol/drogas*
Atención en sala de emergencias Vacunas (inmunizaciones), y más

*L.A. Care le ayudará a obtener estos servicios.

Todos los servicios requieren autorización previa a no ser que en un determinado beneficio se indique que no se requiere obtenerla. “Autorización previa” significa que su médico y L.A. Care están de acuerdo en la prestación de esos servicios y la atención médica necesaria.

Si tiene usted preguntas, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1-888-839-9909.

Descripción de Beneficios de Medi-Cal
Usted deberá leer su manual para miembros para conocer la descripción completa de la cobertura de beneficios y sus limitaciones.

Guia de Beneficios de Medi-Cal

Servicios que no requieren autorization previa

Haga un clic en cada uno de los temas que se indican abajo a fin de conocer los beneficios en cada uno de ellos.

 

Más servicios que no requieren autorización previa

  • Visitas al PCP
  • Servicios de emergenica
  • Servicios que se necesitan urgentemente fuera del Condado de Los Ángeles
  • Servicios de planificación familiar
  • Servicios de medicina preventiva
  • Servicios para enfermedades de transmisión sexual
  • Pruebas del VIH
  • Cuidados prenatales básicos de un médico de L.A. Care, a menos que haya recibido cuidados prena-tales de otro médico.
  • Enfermera partera diplomada/Obstetra o ginecólogo

Abuso de alcohol y las drogas

  • Intervención en casos de crisis
  • Servicios de educación para la salud

Servicios para el asma

  • Nebulizadores (incluyendo mascarillas y tubos), espaciadores para inhaladores y medidores de flujo máximo para el control y tratamiento del asma
  • Educación de los miembros en el uso correcto de los nebulizadores, espaciadores para inhaladores y medidores de flujo máximo.

Pruebas de detección del cáncer

  • Todas las pruebas de detección del cáncer de aceptación generalizada en medicina, incluyendo pruebas de detección y diagnóstico del cáncer de próstata.
  • Mamografías para detectar el cáncer de seno.
  • Prueba de detección del cáncer cervical, incluso:
  •           Pruebas de detección del virus del papiloma humano (VPH)
  •            las vacunas de VPH, que incluyen sin limitarse, Gardasil® para niñas y mujeres jóvenes de 9 a 26 años de edad
  • Pruebas clínicas de cáncer. Si tiene cáncer, podría participar en una prueba clínica de cáncer. Estas pruebas son estudios de investigación que se hacen con enfermos de cáncer para determinar si cierto tratamiento o medicamento para el cáncer es seguro y sirve para tratar el tipo de cáncer que afecta al paciente. Cuando el médico de L.A. Care o el médico que le trata le dan una derivación para una prueba clínica de cáncer, deben cumplirse ciertos requisitos. La prueba debe ofrecer beneficios po-tenciales importantes para el paciente y debe contar con la aprobación de una de las siguientes agencias: El Instituto Nacional de la Salud (NIH, por las siglas del inglés), la FDA, el Ministerio de Defensa de los EE. UU. o la Administración de Veteranos de los EE. UU. Si usted participa en una prueba clínica del cáncer aprobada, L.A. Care cubrirá todos los costos de atención de rutina del pa-ciente relacionados con las pruebas clínicas del cáncer.
  • Si tiene un problema debilitante o que pone en peligro su vida, o si cumple con los requisitos necesarios para participar en una prueba clínica de cáncer pero le deniegan cobertura, tiene derecho a solicitar una revisión médica independiente (IMR, por las siglas del inglés), la cual se explica en la sección de este manual “Quejas: qué hacer si no está satisfecho”.

Servicios para diabéticos

Cubre los siguientes servicios para diabéticos cuando son necesarios desde el punto de vista médico:

  • Equipo médico
  • Medicamentos con receta
  • Suministros para la diabetes:
    • Monitores y tiras reactivas para las pruebas de glucosa en sangre
    • Monitores de glucosa en sangre especialmente diseñados para las personas con problemas de la vista que necesitan insulina o no, y para pacientes con diabetes gestaciónal
    • Bombas de insulina y todos los suministros necesarios
    • Tiras reactivas de los niveles de cetona en la orina
    • Lancetas y dispositivos de inserción de lancetas
    • Sistemas de administración de insulina por pluma
    • Servicios de podiatría para la prevención y el tratamiento de complicaciones de la diabetes en los pies, como calzado especial o plantillas
    • Jeringuillas para la insulina
    • Instrumentos para la vista, excepto anteojos o gafas, para ayudar a las personas con problemas de la vista a administrasrse dosis adecuadas de insulina

Capacitación y educación de la salud para que los pacientes aprendan a autocontrol de la enfermedad por sí mismos.

  • Educación de la familia para el autocontrol de la enfermedad.
     

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Visitas al consultorio

  • Su médico se encarga de atender todas las visitas, exámenes, tratamientos, e inyecciones de rutina, así comos de las visitas del programa para la salud infantil y la prevención de discapacidades (CHDP, por sus siglas en inglés).
  • Servicios de especialista
  • Servicios de CHDP de programas escolares o del Departamento de Salud del Condado de Los Ángeles. Se da más información sobre el programa CHDP en la sección, “Más beneficios: otros servicios que puede obtener” de su manual. Para más información también llamar al CHDP al 1-800-993-2437.

Medicamentos

  • Tienen cobertura todos los medicamentos con receta y los medicamentos que no requieren receta que aparecent en el formulario o lista de medicamientos aprobados de L.A. Care. Encontrará más  información en sección de su manual titulada: “Beneficios de farmacia. Cómo obtener las medicinas recetadas”.

Equipo médico duradero (DME)
DME (por las siglas del inglés) es el equipo médico que las personas enfermas o lesionadas utilizan una y otra vez. El médico es quien se encarga de pedir estos artículos. Ejemplos:

  • Monitores de apnea
  • Monitores de glucosa en sangre, incluso monitores especialmente disenados para personas con problemas de la vista, para personas dependientes o no de la insulina, y diabetes de la gestación.
  • Bombas de insulina y todos los suministros necessarios
  • Nebulizadores
  • Aparatos ortopédicos (plantillas)
  • Bolsas de ostomía
  • Oxígeno y equipo de oxígeno
  • Protésis
  • Compresores/nebulizadores Pulmo-Aide® y suministros relacionados
  • Espaciadores para inhaladores de dosis medidas
  • Tubos y suministros relacionados
  • Catéteres urinarios y suministros relacionados

Servicios de emergencia
Los servicios de emergencia tienen cobertura en todas partes las 24 horas al día, los siete días de la semana. Por servicios de emergencia se entienden los servicios que un miembro considera razonablemente necesa-rios para detener o aliviar:

  •  síntomas o enfermedades graves repentinas
  •  lesiones o problemas que requieran diagnóstico y tratamiento médico inmediato.

Entre los servicios de emergencia se incluye transporte de ambulancia, reconocimiento médico, exámenes y evaluaciones del médico o del personal apropiado. Los servicios de emergencia cubren problemas físicos y psiquiátricos de emergencia y trabajo de parto activo. Estos servicios se describen en la sección de este manual “Servicios de emergencia: Cómo obtener atención en caso de emergencia”.

Planificación familiar
Se ofrecen servicios de planificación familiar a miembros que se encuentren en edad de tener hijos, con el fin de ayudarles a seleccionar el número de hijos que desean tener y con cuántos anos de diferencia.  Incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por siglas del inglés). Puede recibir servicios de planificación familiar y anticonceptivos aprobados por el FDA de cualquier proveedor de atencion médica que tenga licencia para prestar estos servicios.

Pueden ser proveedores de planificación familiar:

  • Su médico de atención primaria
  • Clínicas
  • Enfermeras parteras diplomadas y enfermeras diplomadas con práctica médica
  • Especialistas en obstetricia-ginecología (médicos especializados en la atención de la salud reproductiva de la mujer)
  • Clínicas de Planned Parenthood

Además, entre los servicios de planificación familiar se incluyen consejería y procedimientos quirúrgicos para la interrupción del embarazo (aborto provocado). Para  más información, llame a L.A. Care.

Muchos de los doctores de nuestro plan que prestan servicios de planificación famliar también son especialistas en obstetricia y ginecología. Las mujeres pueden escoger un PCP de la lista de clínicas de planificación familiar cercanas. Para obtener una copia de esta lista, llame a L.A. Care.

Las mujeres también tienen derecho a recibir servicios de planificación familiar de especialistas en obstetricia/ginecología de fuera de la red de L.A. Care, sin necesidad de contar con la autorización del PCP. L.A. Care pagará los servicios del médico o la clínica de planificación familiar donde le atiendan.

También puede pedir más información o solicitar derivaciones para servicios de planificación familiar en la Oficina de Planificación Familiar del Departamento de Servicios de Salud de California (DHCS, por sus siglas en ingles).  Puede ponerse en contacto con ellos llamando al 1-800-942-1054.

Servicios de educación de la salud
L.A. Care cuenta con materiales educativos, programas y servicios para ayudarle a conservar la buena salud y a cuidarse.  Estos programas son gratuitos.  Los servicios de educación de la salud pueden ayudar a los miembros en los siguiente aspectos:

  • fomento la salud: aprenda a desarrollar hábitos saludables para toda la vida
  • prevención de enfermedades: aprenda a prevenir y a tratar enfermedades peligrosas para la vida
  • ayuda  para controlar enfermedades crónicas

Hable con el médico o utilice los servicios de educación de la salud para aprender más sobre estos temas:
• Asma
• Salud dental
• Diabetes
• Programas de tratamiento del abuso de alcohol/drogas
• Ejercicio/Buen estado físico
• Planificación familiar/Control de la natalidad
• VIH
• Alimentos sanos
• Presión alta
• Inmunizaciones (vacunas)
• Clases para padres/Salud infantil
• Salud prenatal
• Consejos de seguridad
• Enfermedades de transmisión sexual
• Uso del tabaco (cómo dejar de fumar o prevenir el hábito)
• Problemas para controlar el peso
• Violencia/abuso

Entre los servicios de educación de la salud se incluyen:
• Materiales impresos (folletos)
• Casetes, DVD, CD o videos
• Referencias para clases o programas de educación de la salud
• Consejería (clases individuales, por teléfono o de grupo)
• Grupos de apoyo
• Información sobre recursos comunitarios en línea y educación de la salud

Para más información sobre servicios de educación de la salud, visite la sección de educación sobre la salud de esta página Web. Pídale a su médico materiales educativos de salud e información sobre clases. Puede también llamar a L.A. Care.

Dispositivos auditivos

  • Los dispositivos auditivos tiene cobertura con receta médica.

Pruebas de VIH
Puede hacerse pruebas confidenciales del VIH con cualquier proveedor de atención médica con licencia para prestar estos servicios. No necesita derivación ni autorización del PCP o del plan de salud para hacerse estas pruebas.  Estos son algunos de los lugares dónde puede hacerse las pruebas confidenciales de VIH.

  • Su PCP
  • Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Angeles
  • Proveedores de servicios de planificación familiar
  • Clínicas prenatales

Llame a L.A. Care para pedir una lista de lugares donde puede hacerse estas pruebas.

Atención médica en el hogar
Estos son los servicios de profesionales de atención médica que se pueden recibir en casa para lo siguiente:

  • Terapia física, ocupacional y del habla a corto plazo.
  • Terapia respiratoria recetada por un médico con licencia que obra según se lo permite su licencia profesional.

Los servicios de atencion médica en el hogar recetados por el médico pueden ser prestados por estos profesionales:

  • Enfermeras profesionales (RN, por sus siglas en inglés)
  • Enfermeras vocacionales con licencia (LVN, por sus siglas en inglés)
  • Auxiliares de atención médica en el hogar
  • Servicios médicos sociales

Si el servicio se puede prestar en más de un lugar, L.A. Care colaborará con el proveedor para seleccionar el lugar apropriado.

Atención para enfermos desahuciados
Éste es un servicio reservado exclusivamente para miembros diagnosticados con enfermedades terminales a los que les han dado menos de 12 meses de vida. Si decide recibir estos beneficios, renunciará a todos los demás derechos a recibir beneficios relacionados con la enfermedad terminal mientras reciba atención para enfermos desahuciados. Se puede elegir la atención para enfermos desahuciados en dos (2) períodos de 90 días cada uno, un período inmediato de 30 días y una extensión de 180 días del período inicial de 30 días. Los servicios de atención para enfermos desahuciados tienen un máximo de cobertura de 390 días.

Atención hospitalario
Incluye lo siguiente, entre otras cosas:

  • Servicios a pacientes hospitalizados
  • Cuidados intensivos
  • Servicios a pacientes ambulatorios

Cremas y lociones para incontinencia
Se proporcionan sin costo cuando existe necesidad médica.

Servicios de laboratorio

  • Análisis de sangre
  • Análisis de orina
  • Pruebas de cultivos de la garganta

Estos servicios deben prestarse en los siguientes lugares de la red:

  • Consultorio
  • Hospital
  • Laboratorio

Mastectomía

La mastectomía es una operación que se hace para quitar un seno que tiene cáncer.

  • Protesis (reemplazo de una parte del cuerpo que no esta por una artificial)
  • Cirugía reconstructora — Para más información, consulte la seccion de “Cirugía reconstructora”.

Usted y su médico decidirán cuánto tiempo debe permanecer en el hospital después de una operacion quirurgica necesaria según criterio médico.

Servicios de maternidad

Estos servicios incluyen:

  • Visitas regulares al médico durante el embarazo (lo que se conoce como visitas prenatales)
  • Diagnóstico y pruebas genéticas
  • Consejeria de nutrición
  • Cuidado en el parto
  • Atención a las seis (6) semanas del parto (lo que se conoce como atención posparto)
  • Atención hospitalaria por un period mínimo de 48 horas en casos de parto vaginal normal, o de 96 hours en caso de parto por cesárea.  La corbertura de las estadía en el hospital puede se de meno de 48 o 96 horas en estas condicions:

           Así lo deciden la madre y el médico que atiende a la madre.

           Se programa una visita de seguimiento después del alta, para la mamá  y para el bebé, en las 48 horas siguientes al parto.

Si está embarazada, llame a L.A. Care al numero 1-888-839-9909. Queremos asegurarnos de que ustes reciba la atención que necesita. L.A. Care le ayudará a escoger a un médico de la red que le preste servicios maternidad. Para más información, hable con su médico.

Después del parto le darán una clase sobre lactancia materna y equipo especial si lo necesita. Si tiene alguna pregunta, hable con su médico o llame a L.A. Care. 

Consulte la sección "Programa para mujeres, bebés y niños (WIC, por sus siglas en inglés), “Más beneficios: otros servicios que puede obtener” de su manual, si desea información sobre nutrición y cupones de alimentos.

Servicios de consentimiento de menores
Los miembros adolescentes (de 12 a 21 años de edad) pueden obtener algunos servicios sin el consentimiento de sus padres. Los menores pueden optar por recibir estos servicios de su PCP o de otros proveedores calificados que no pertenezcan a la red de L.A. Care. 

Tienen corbertura los servicios siguientes::

  • consejería y procedimientos quirúrgios de terminación del embarazo (aborto)
  • servicios de tratamiento por abuso de alcohol y de drogras para niños mayores de 12 años
  • planificación familiar
  • tratamiento y consejería de salud mental para pacientes externos
  • servicios relacionados con el embarazo
  • tratamiento en caso de agresión sexual, incluidos casos de violación
  • servicios para enfermedades de transmisión sexual (STD, por sus siglas en inglés) para niños mayores de 12 años
  • tratamiento de salud mental y terapia de consultas externas para menores (de 12 a 21 años de edad) que tienen la suficiente madurez para participar de manera inteligente en este tratamiento y que: 

          tienen peligro de hacerse daño físico o mental grave o de hacer daño a los demás o que

          son víctimas de incesto o de abuso de menores

Atención para recién nacidos
El recién nacido tiene cobertura de L.A. Care durante el mes de su nacimiento y el mes siguiente.

Es importante que haga tres (3) cosas cuando tenga un bebé:

  1. Llame a L.A. Care at 1-839-9909. Queremos asegurarnos que usted y su bebé reciban la atención que necesitan.
  2. Llame el encargado de elegibilidad en el DPSS al número de teléfono gratuito al 1-877-481-1044 para inscribir a su bebé en Medi-Cal. Es muy importante que lo haga para que su bebé pueda seguir recibiendo los beneficios de Medi-Cal.
  3. Lleve al bebé al médico a los tres (3) días siguientes a la del hospital, después del parto.  Es necesario que un médico de la red de L.A. Care vea al recién nacido a los pocos días de nacer. Llame a L.A. Care para obtener más informacion o para hacer una cita.

Tienen cobertura los exámenes de recién nacidos para detectar la presencia de problemas genéticos que se pueden tratar. Estos trastornos genéticos incluyen:

  • Fenilcetonuria (FCU)
  • Galactosemia
  • Hipotiroidismo
  • Hemoglobinopatías
  • Enfermedad de las células falciformes
  • Talasemia
  • Problemas de aminoácidos
  • Problemas de oxidación de ácidos orgánicos
  • Problemas de oxidación de ácidos grasos
  • Hiperplasia adrenal congénita (HAC)
  • Problemas relacionados con la sangre

A los bebés que presenten uno de estos problemas se les dará una referencia para que reciban tratamiento al Servicios para Niños y Bebés de California (CCS por sus siglas en inglés) o de L.A. Care si CCS no cubriera estos servicios.

El tratamiento de la FCU incluye fórmulas y productos alimenticios especiales recetados por el médico. Los casos de FCU tiene el siguimiento de control de un profesional de atención médica en consulta con especialistas en FCU. Puede obtener más información sobre este tema en la sección de su manual: “Más beneficios. Otros servicios que puedo obtener”.

Obstetricia/Ginecología (Ob/Gyn)
Las mujeres embarazadas no necesitan derivación ni autorización del PCP o de L.A. Care para ir a un obstetra/ginecólogo de la red.  Si tiene alguna pregunta, llame a L.A. Care.

Podiatría (cuidados de los pies)
Los servicios de podiatría son limitados y requieren autorización previa, excepto cuando son de emergencia.

Atención prenatal

  • Visitas regulares al médico durante el embarazo (lo que se conoce comos visitas prenatales)
  • Suplemento vitamínicos prenatales
  • Diagnóstico y pruebas genéticas

Cirugía reconstructiva

Cirugía que repara anormalidades del cuerpo, mejora funciónes corporales or recupera el aspecto normal de una persona.

Servicios de enfermedades de transmisión sexual (STD)
Los servicios de STD (por sus siglas en inglés) incluyen:

  • atención preventivo
  • detección
  • pruebas
  • diagnóstico
  • consejería
  • tratamiento
  • seguimiento

Puede recibir servicios confidenciales por enfermedades de transmisión sexual de cualquier médico o clínica. No necesita que su médico lo autorice o le de una referencia.

Servicios de centeros de enfermería especializada

  • Centro con licencia para prestar servicios médicos para problemas que no sean graves.

Si necesita estos servicios, puede darse de baja de L.A. Care y recibir estos servicios a través de Medi-Cal u otro programa estatal.

 
 Enfermedad de la articuacion temporomandibular (ATM)
  • La enfermedad de la articulación temporomandibular (ATM), que conecta la mandíbula inferior con el cráneo.

Su tratamiento no tiene cobertura a menos que se determine la necesidad médica de una cirugía o tratamiento para volver a alinear la mandíbula, no por molestias dentales.

 
  • Terapia ocupacional se utiliza para mejorar y mantener las capacidades de la vida diaria de los  pacientes que tienen discapacidades o lesiones.
  • Terapia física utiliza ejercicios para mejorar y mantener la capacidad del paciente de funcionar después de una enfermedad o lesión.
  • Terapia del habla se utiliza para tratameinto de los problemas del habla.

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Topicación con flúor

La topicación con flúor ayuda a prevenir y controlar las caries.  La aplicación tópica de fluoruro es un beneficio de Medi-Cal para los niños menores de 6 años que se puede recibir hasta tres (3) veces un periodo de 12 meses.

Transporte 
Transporte de emergencia para miembros que creen que es necesario para resolver o aliviar síntomas o enfermedades graves y repentinas, o lesiones or problemas que requiren diagnóstico o tratamiento inmediato.  Se cubrirán los servicios de transporte en ambulancia o el trans porte de emergencia (ambulancia) brindados a través del sistema de requesta de emergencia de "911" en caso de emergencia cuando sean necesarios según criterio médico.

Tiene cobertura el transporte medico en casos que no sean emergenicas a establecimentos medicos cuando su condicion fisica y medica no le permita usar medios de transporte publicos or privados regulares (auto, autobus, etc.,) y tenga una receta por escrito de su medico. Un ejemplo, entre otros, de transporte medico para casos que no son emergencia son las camionetas (van) equipadas para el transporte en camilla o silla de ruedas.

  • es necesario desde el punto de vista médico
  • fue solicitado por el PCP
  • fue autorizado por L.A. Care. por adelandado

El transporte médico en casos que no se consideran de emergencia se encuentra disponible si el miembro se está recuperando de un procedimiento médico o una lesión grave que no le permite conducir para asister a la cita médica, no tiene otro medio de transporte disponible y el médico tratante (el PCP o el especialist con el cual haya programado la cita) considera que el miembro necesita el transporte médico  para casos que no son de emergencia para ir a la cita y volver de está en una fecha determindad.  Si necesita transporte médico  para casos que no se consideran de emergencia, llame a su médico PCP o a L.A. Care para ver si reúne los requisitos para obtener estos servicios.  Debe tener aprobación para reciber estos servicios antes de que se proporcionen. 

Exclusion: El transporte público en avion, en vehiculo de pasajeros, en taxi o en cualquier otro medio de transporte público.

Cuidado de la vista
L.A. Care cubre los exámenes de la vista de todos los miembros menores de 21 años de edad. El límite es de un par de lentes cada dos años (2), a menos que le cambien su receta. Incluye lentes y monturas autorizadas.  Los miembros diabéticos de 21 años de edad or mayores solamente tiene corbertura de los examenes de la vista.

Para más información sobre los exámenes y la corbertura de atención de vista haga un clic aqui o llame a L.A. Care.

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Servicios de radiologia
Se prestarán estos servicios cuando los recete un médico de la red:

  • consultorio del médico
  • hospital
  • laboratorio

Beneficios y servicios que no están cubiertos

Esots son los servicios que no cubren L.A. Care ni el programa regular de Medi-Cal (de pago por servicio):

  • Todos los servicios excluídos de Medi-Cal por leyes estatales y/o federal
  • Circuncisión de rutina, a menos que sea necesaria segun criterio médico
  • Cirugía plástica (la que se hace para alterar o reformar estructuras normales para mejorar su aparencia)
  • Servicios de custodia. Algunos servicios de custodia tienen cobertura de Medi-Cal regular (de pago por servicio). Llame al DPSS (por sus siglas inglés) para recibir más informacion sobre los servicios de custodia que tienen cobertura de Medi-Cal regular.  El número de teléfono de DPSS figura en la lista "Números de teléfono importantes" de su manual.
  • Servicios experimentales y en investigación. Puede obtener más información sobre este tema en “IMR para casos de terapias experimentales y en investigación (IMR-EIT, pos sue siglas en inglés)” en la sección “Quejas. Que hacer si no esta satisfecho” de su manual.
  • Infertilidad
  • Inmunizaciones (vacunas) por motivos de deporte, trabajo o viaje
  • Objetos de comodidad personal (como teléfonos, televisiónes y bandejas para invitados) mientras este en el hospital.

La siguiente es una lista de los servicios no cubiertos para algunos miembros de L.A. Care Medi-Cal, mayores de 21 años de edad. Puede obtener más información en la sección "Cambios en los beneficios de Medi -Cal" de su manual.

  • Dentales
  • Quiroprácticos
  • Acupuntura
  • Servicios de psiquiatría

Si tiene usted preguntas sobre servicios cubiertos y no cubiertos, llame a L.A. Care al 1-888-839-9909.

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Last Updated: February 23, 2012