Resumen de beneficios de Medi-Cal

Medi-Cal proporciona cobertura médica, dental y de la vista. Todos los beneficios que se cubren son gratuitos..

*L.A. Care le ayudará a obtener estos servicios.

Todos los servicios requieren autorización previa a no ser que en un determinado beneficio se indique que no se requiere obtenerla. “Autorización previa” significa que su médico y L.A. Care están de acuerdo en la prestación de esos servicios y la atención médica necesaria.

Si tiene usted preguntas, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1-888-839-9909.

Descripción de Beneficios de Medi-Cal
Usted deberá leer su manual para miembros para conocer la descripción completa de la cobertura de beneficios y sus limitaciones.

Guia de Beneficios de Medi-Cal

Haga un clic en cada uno de los temas que se indican más abajo a fin de conocer los beneficios en cada uno de ellos. 

• Servicios que no requieren autorization previa
• Abuso de alcohol/drogas
• Servicios para el asma
• Exploración del cáncer
• Servicios para diabéticos diabetes
• Visitas al consultorio médico
• Medicamentos/drogas
• Equipo médico duradero (DME)
• Servicios de emergencia
• Planificación familiar
• Servicios de educación de la salud
• Aparatos auditivos
• Pruebas del VIH
• Atención médica en casa
• Atención a enfermos desahuciados
• Cuidado hospitalario
• Servicios de laboratorio
• Mastectomía
• Cuidados de maternidad
• Servicios de consentimiento de menores
• Atención de recién nacidos
• Obstetricia/Ginecología (Ob/Gyn)
• Podiatría
• Cuidado prenatal
• Cirugía reconstructiva
• Servicios para enfermedades de transmisión sexual (STD)
• Centros de enfermería especializada
• Enfermedad de la articulación temporomandibular (ATM)
• Terapia: ocupacional, física y del habla
• Transporte
• Cuidado de la vista
• Servicios de rayos X

Servicios que no requieren autorización previa

• Visitas al PCP
• Servicios de emergenica
• Servicios que se necesitan urgentemente fuera del Condado de Los Ángeles
• Servicios de planificación familiar
• Servicios de medicina preventiva
• Servicios para enfermedades de transmisión sexual
• Pruebas del VIH
• Cuidados prenatales básicos de un médico de L.A. Care, a menos que haya recibido cuidados prena-tales de otro médico.
• Enfermera partera diplomada/Obstetra o ginecólogo

Abuso de alcohol/drogas

• Intervención en crisis
• Servicios de educación para la salud

Servicios para el asma

• Nebulizadores (incluyendo máscara facial y tubos), espaciadores para inhaladores y medidores de flujo máximo para el control y tratamiento del asma
• Educación de los miembros en el uso adecuado de los nebulizadores, espaciadores para inhaladores y medidores de flujo máximo para el asma.

Pruebas de detección del cáncer

• Todas las pruebas de detección del cáncer de aceptación generalizada en medicina, incluyendo pruebas de detección y diagnóstico del cáncer de próstata.
• Mamografías para detectar el cáncer de seno.
• Prueba de detección del cáncer cervical, incluso:

1. pruebas de detección del virus del papiloma humano (VPH)
2. las vacunas de VPH, que incluyen sin limitarse, Gardasil® para niñas y mujeres jóvenes de 9 a 26 años de edad

• Pruebas clínicas de cáncer. Si tiene cáncer, podría participar en una prueba clínica de cáncer. Estas pruebas son estudios de investigación que se hacen con enfermos de cáncer para determinar si cierto tratamiento o medicamento para el cáncer es seguro y sirve para tratar el tipo de cáncer que afecta al paciente. Cuando el médico de L.A. Care o el médico que le trata le dan una derivación para una prueba clínica de cáncer, deben cumplirse ciertos requisitos. La prueba debe ofrecer beneficios po-tenciales importantes para el paciente y debe contar con la aprobación de una de las siguientes agencias: El Instituto Nacional de la Salud (NIH, por las siglas del inglés), la FDA, el Ministerio de Defensa de los EE. UU. o la Administración de Veteranos de los EE. UU. Si usted participa en una prueba clínica del cáncer aprobada, L.A. Care cubrirá todos los costos de atención de rutina del pa-ciente relacionados con las pruebas clínicas del cáncer.
• Si tiene un problema debilitante o que pone en peligro su vida, o si cumple con los requisitos necesarios para participar en una prueba clínica de cáncer pero le deniegan cobertura, tiene derecho a solicitar una revisión médica independiente (IMR, por las siglas del inglés), la cual se explica en la sección de este manual “Quejas: qué hacer si no está satisfecho”.

Servicios para diabéticos

• Equipo médico
• Medicamentos con receta
• Artículos relacionados con la diabetes:
  • Monitores y tiras de la glucosa de la sangre
  • Monitores de la glucosa de la sangre para ayudar a las personas con impedimentos, con y sin dependencia de la insulina, y en la diabetes de gestación
  • Bombas de insulina y todos los productos relacionados necesarios
  • Tiras reactivas de los niveles de cetona en la orina
  • Lancetas y dispositivos de inserción de lancetas
  • Plumas de infusión para la administración de insulina
  • Dispositivos podiátricos para prevenir o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes
  • Jeringuillas para la insulina
  • Aparatos visuales excluyendo anteojos o lentes de uso general, para ayudar a los visualmente impedidos con las dosis adecuadas de insulina.
• Entrenamiento y educación de la salud para aprender a autocontrolar la diabetes.
• Educación familiar para el autocontrol.

Visitas al consultorio médico

• Su médico se encarga de efectuarle todas las visitas de rutina, exámenes, tratamientos, vacunas y todas las visitas relacionadas con el programa para la salud infantil y la prevención de discapacidades (CHDP, por sus siglas en inglés). doctor.
• Servicios de visitas al especialista
• Servicios de CHDP de programas escolares del Departamento de Salud del Condado de Los Ángeles, Puede hallar más información sobre el Programa de Salud Infantil y Prevención de Discapacidades (CHDP) en la sección, “Más beneficios: otros servicios que puede obtener” de su manual. Puede también llamar al CHDP al 1-800-993-2437.

Medicamentos

• Están cubiertos todos los medicamentos con y sin receta de la lista aprobada por L.A. Care. Para obtener más información consulte la sección de su manual titulada: “Beneficios de farmacia. Cómo obtener las medicinas recetadas”.

Equipo médico duradero (DME)
DME (por las siglas del inglés) es el equipo médico que las personas enfermas o lesionadas utilizan una y otra vez.

El médico es quien se encarga de pedir estos artículos.

• Monitores de apnea
• Monitores de glucosa en la sangre, incluyendo monitores para personas con problemas de la vista a causa de la insulina, para personas dependientes o no de la insulina, y diabetes de la gestación.
• Bombas de insulina y suministro de todos los artículos relacionados
• Nebulizadores
• Aparatos ortopédicos
• Bolsas de ostomía
• Oxígeno y equipo de oxígeno
• Protésis
• Compresores/Pulmo-Aide® y suministros relacionados
• Espaciadores para inhaladores de dosis medidas
• Tubos y suministros relacionados
• Catéteres urinarios y suministros relacionados

Servicios de emergencia
Los servicios de emergencia tienen cobertura en todas partes las 24 horas al día, los siete días de la semana. Por servicios de emergencia se entienden los servicios que un miembro considera razonablemente necesa-rios para detener o aliviar:

•  síntomas o enfermedades graves repentinas
•  lesiones o problemas que requieran diagnóstico y tratamiento médico inmediato.

Entre los servicios de emergencia se incluye transporte de ambulancia, reconocimiento médico, exámenes y evaluaciones del médico o del personal apropiado. Los servicios de emergencia cubren problemas físicos y psiquiátricos de emergencia y trabajo de parto activo. Estos servicios se describen en la sección de este manual “Servicios de emergencia: Cómo obtener atención en caso de emergencia”.

Planificación familiar
Se ofrecen servicios de planificación familiar a miembros que se encuentren en edad de tener hijos, a fin de ayudarles a decider el número de hijos que desean tener y en cuánto tiempo.

Estos servicios incluyen todos los métodos de control de natalidad aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Tiene a su disposición servicios de planificación familiar y anticonceptivos aprobados por el FDA de cualquier proveedor de servicios médicos con la debida licencia.

Ejemplos de proveedores de planificación familiar son:

• Su médico de atención primaria
• Clínicas
• Enfermeras parteras certificadas y enfermeras tituladas
• Especialistas en obstetricia-ginecología (médicos especializados en la atención de la salud reproductiva de la mujer)
• Clínicas de Planned Parenthood

Los servicios de planificación familiar incluyen también consejería y procedimientos quirúrgicos para la interrupción del embarazo (llamada aborto) Le rogamos llame a L.A. Care para obtener más información.

Muchos de los médicos que ofrecen servicios de planificación famliar también son especialistas en obstetricia y ginecología. Las mujeres pueden escoger un proveedor de atención primaria de la lista de clínicas de planificación familiar cercanas. Para obtener una copia de esta lista, llame a L.A. Care.

Las mujeres también tienen derecho a recibir servicios de planificación familiar de especialistas en obstetricia/ginecología que no pertenecen a la red de L.A. Care. No necesitan autorización de su proveedor de atención primaria para ello. L.A. Care pagará al doctor o la clínica de servicios de planificación familiar que usted tenga.

La Oficina de Planificación Familiar del Departamento de Servicios de Salud de California, puede también contestar a sus preguntas o recomendarle servicios de planificación familiar. Su número es el 800-942-1054.

Servicios de educación de la salud
L.A. Care le ayuda a cuidarse y mantenerse en buen estado de salud. Estos programas son gratuitos.
Los servicios de educación sobre salud pueden ayudar a los miembros de la forma siguiente:

• fomentando la salud
• ayudando a prevenir enfermedades
• ayudando a controlar enfermedades crónicas 0

Para más información sobre servicios de educación de la salud, visite la sección de educación sobre la salud de esta página Web. Pídale a su médico materiales educativos de salud e información sobre clases. Puede también llamar a L.A. Care.

Aparatos auditivos

• Los aparatos auditivos están cubiertos cuando los prescribe el médico.

Pruebas de VIH
Puede hacerse la prueba del VIH de forma confidencial, acudiendo a cualquier proveedor que cuente con la debida licencia para ofrecer estos servicios. No necesita que le envíe su médico ni obtener aprobación de su PCP o el plan médico para pruebas confidenciales de VIH.

Ejemplos de dónde puede obtener pruebas de VIH confidenciales:

• De su médico de PCP,
• Del Departamento de Salud del condado de Los Angeles County.
• De proveedores de servicios de planificación familiar,
• De clínicas de atención prenatal.

Le rogamos llame a L.A. Care para pedir una lista de lugares donde efectúan pruebas.

Atención médica en casa
Estos servicios se ofrecen en el domicilio del paciente por personal médico, en las siguientes situaciones:

• terapia física, ocupacional y del habla a corto plazo.
• terapia respiratoria cuando la prescriba un profesional con licencia, actuando dentro del alcance permitido por ésta.

Los servicios médicos en casa que ordena su doctor los presta personal médico domiciliario, tal como:

• Enfermeras tituladas (RN)
• Enfermeras vocacionales con licencia (LVN)
• Auxiliares de atención médica a domicilio
• Trabajadores de los servicios médicos sociales.

En caso de que el servicio pueda prestarse en más de una localidad, L.A. Care se pondrá de acuerdo con el proveedor para escoger el lugar.

Atención a enfermos desahuciados
Éste es un servicio reservado exclusivamente para miembros diagnosticados con enfermedades terminales a los que les han dado menos de 12 meses de vida. Si decide recibir estos beneficios, renunciará a todos los demás derechos a recibir beneficios relacionados con la enfermedad terminal mientras reciba atención para enfermos desahuciados. Se puede elegir la atención para enfermos desahuciados en dos períodos de 90 días cada uno, un período inmediato de 30 días y una extensión de 180 días del período inicial de 30 días. Los servicios de atención para enfermos desahuciados tienen un máximo de cobertura de 390 días.

Hospital
Incluye, pero no se limita a ofrecer:

• servicios a pacientes ingresados
• cuidados intensivos
• servicios a pacientes externos

Servicios de laboratorio

• análisis de sangre
• pruebas de orina
• cultivos de garganta

Los servicios deben ser proporcionados en una red de:

• el consultorio del médico,
• hospital,
• laboratorio

Mastectomía

• La mastectomía es una operación quirúrgica para extirpar el seno, a causa de un cáncer
• Mastectomía
• Prótesis
• Cirugía reconstructora — Para más información, vea “Cirugía reconstructora” en esta sección.

Usted y su médico decidirán el tiempo que precisa permanecer en el hospital después de la cirugía, basándose en la necesidad médica.

Atención prenatal
• Visitas regulares al médico durante el embarazo (lo que se conoce como “visitas prenatales”)
• Suplementos vitamínicos prenatales
• Diagnóstico y pruebas genéticas

Si usted está embarazada, llámenos al 1-888-4LA-CARE (1-888-452-2273) ahora mismo. Deseamos asegurarnos que recibe todo el cuidado que precisa. L.A. Care le ayudará a escoger a un doctor para su cuidado de maternidad de nuestra red de profesionales.

Después de dar a luz, recibirá educación para la lactancia maternal y equipo especial si lo precisa. Si tiene alguna pregunta, hable con su médico o llame a L.A. Care. 

Consulte la sección de WIC, el programa para mujeres, bebés y niños, “Más beneficios: otros servicios que puedo obtener” de su manual, con respecto a nutrición y estampillas de comida.

Servicios de consentimiento de menores
Los miembros adolescentes (menores de 18 años) pueden obtener los servicios sin el permiso de sus padres. Los menores pueden decidir el recibir estos servicios a través de su PCP o de otros proveedores debidamente autorizados que no trabajen para la red de L.A. Care. 

Se cubren los servicios siguientes::

• consejería y procedimientos quirúrgios para interrumpir el embarazo (aborto),
• rehabilitación de drogas y alcohol, a partir de los 12 años,
• servicios de planificación familiar,
• tratamiento y consejería de salud mental para pacientes externos,
• servicios relacionados con el embarazo,
• servicios para víctimas de agresiones sexuales,
• servicios para enfermedades de transmisión sexual (STD) a partir de los 12 años
• consejería y tratamiento de salud mental para pacientes externos a partir de los 12 años, cuando son lo suficientemente maduros para participar en ellos y cuando (1) consituyen un peligro físico mental para ellos o para los demás o (2) son víctimas de incesto o abuso infantil.

Cuidado del recién nacido
Su bebé recién nacido quedará cubierto por el plan médico de L.A. Care durante los dos primeros meses de vida.
Cuando tenga el bebé, es importate que haga tres cosas:

1. Por favor, llame a L.A. Care at 1-888-452-2273. Deseamos asegurarnos que usted y su bebé reciben inmediatamente los cuidados que precisan.
2. Póngase en contacto con el trabajador social de elegibilidad en el DPSS, llamando gratuitamente al 1-877-481-1044 para inscribir a su bebé en Medi-Cal. Esto es algo muy importante paa que su bebé pueda seguir recibiendo los beneficios de Medi-Cal!
3. Lleve a su bebé al médico a los tres días de salir del hospital. Un médico de la red de L.A. Care debe visitar a su bebé a los pocos días de nacer. Llame a L.A. Care

Quedan cubiertos los exámenes a los bebés recién nacidos para ciertas enfermedades genéticas que pueden tratarse. Entre ellas se encuentran:

• Fenilcetonuria (FCU)
• Galactosemia
• Hipotiroidismo
• Enfermedad de las células falciformes
• Talasssemia
• Problemas de aminoácidos
• Problemas de oxidación de ácidos orgánicos
• Problemas de oxidación de ácidos grasos
• Hiperplasia adrenal congénita (HAC)
• Trastornos relacionados con la sangre

Los bebés con estas condiciones médicas serán derivados para tratamiento al CCS (Servicios para Niños y Bebés de California) o recibirán tratamiento de L.A. Care si el CCS no cubriera estos servicios. El tratamiento de la FCU incluye fórmulas especiales con receta y alimentos especiales. Los casos de FCU los siguen profesionales médicos que consultan con especialistas en FCU. Puede obtener más información sobre esto en la sección de su manual, titulada: “Más beneficios. Otros servicios que puedo obtener”.

Línea de ayuda de enfermeras

• Puede recibir ayuda de una enfermera a cualquier hora del día o de la noche, llamando a la línea de enfermeras de L.A. Care, las 24 horas al día, al 1-800-249-3619.

Obstetricia/Ginecología (Ob/Gyn)
Las mujeres embarazadas que sean miembros no precisan que las envíe su PCP o tener la autorización de éste o de L.A. Care para que las visite un obstetra/ginecólogo que pertenezca a su red de servicios.

Podiatría (cuidados de los pies)
Los servicios de podiatría son limitados y requieren autorización previa cuando se reciben en calidad de urgencia.

Cuidado prenatal

• Visitas periódicas del médico durante su embarazo (llamadas visitas “prenatales”)
• Diagnóstico y pruebas genéticas

Cirugía reconstructora

• La cirugía de reconstrucción repara anomalías en partes del cuerpo, mejora la función corporal y devuelve una apariencia normal.

Enfermedades de transmisión sexual (STD)
Los servicios de STD incluyen:

• cuidado preventivo,
• detección,
• pruebas,
• diagnóstico,
• consejería,
• tratamiento,
• seguimiento.

Puede obtener servicios confidenciales de STD de cualquier médico o clínica.
no necesita que su médico le envíe o autorice el tratamiento.

Servicios de enfermería especializada

• Un centro con licencia para proveer servicios médicos a condiciones que no sean agudas.
• En caso de que usted necesitara servicios de enfermería especializada a largo plazo, debería darse de baja de L.A. Care y obtener esos servicios a través de Medi-Cal u otro programa estatal.

Enfermedad de la articulación temporomandibular (ATM)

• La enfermedad de la articulación temporomandibular (ATM), que conecta la mandíbula inferior con el cráneo.

Su tratamiento no tiene cobertura a menos que se determine la necesidad médica de una cirugía o tratamiento para volver a alinear la mandíbula, no por molestias dentales.

Terapia ocupacional, física y del habla 
 

• Terapia ocupacional es el tratamiento que se utiliza para mejorar y mantener las actividades de la vida cotidiana del paciente después que este sufra una lesión o discapacidad.
• La terapia física consiste en ejercicios para mejorar y mantener la capacidad de funcionamiento del paciente después de una enfermedad o una lesión.
• La terapia del habla se utiliza para tratar problemas del habla.

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Transporte
Incluye transporte para situaciones que no son de emergencia, a fin de transferir a un miembro desde un hospital a otro o de algún centro a su domicilio, cuando el transporte es:

• Médicamente necesario, y
• Solicitado por el PCP, y
• Autorizado de antemano por L.A. Care.

Se excluye: la cobertura para el transporte público, incluyendo transporte en avión, auto para pasajeros, taxi, u otras formas de transporte público.

Cuidado de la vista
L.A. Care cubre los exámenes oftalmológicos. Hay un límite de un par de lentes cada dos años a menos que cambie su receta. Esto incluye lentes y montura para los vidrios cuando se autoricen. 

Servicios de rayos X
Se proporcionarán estos servicios cuando los ordene su médico de una red:

• El consultorio del médico
• El hospital
• El laboratorio

Beneficios y servicios que no están cubiertos

Los servicios en la siguiente lista no están cubiertos por el programa regular de Medi-Cal:

• Todos los servicios excluídos de Medi-Cal bajo la ley estatal y/o federal
• Circuncisión de rutina, a menos que sea médicamente necesaria
• Cirugía cosmética (cirugía efectuada para alterar o refomrar estructuras normales del cuerpo, a fin de mejorar la apariencia física)
• Cuidado en servicios protectivos
• Servicios de investigación y experimentales. Esto se trata en “los IMR para tratamientos experimentales e investigativos” bajo “Quejas. Lo que debo hacer si no estoy satisfecho” de su manual.
• Infertilidad
• Inmunizaciones (vacunas) por trabajo o viajes
• Artículos de confort personal, (tales como teléfonos, televisión y bandejas de invitado) cuando se está ingresado en el hospital.

Si tiene usted preguntas sobre lo que está o no cubierto, le rogamos llame a L.A. Care at 1-888-839-9909.