Preguntas Comúnes
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Temas de discusión frecuente
Estos son algunos de los temas de salud de discusión frecuente. Haga clic en un tema para recibir más información sobre el mismo.
- Programa de mejora de la calidad - QI
- Programa de manejo de enfermedades
- Cómo ponerse en contacto con el personal del plan de salud si tiene cuestiones de Gestión de uso
- Servicios de gestión de caso y cómo hacer autoderivaciones
- Nuestra política de incentives económicos para proveedores y empleados
- Sus derechos y responsabilidades como miembro de un plan de salud
- Beneficios que tienen cobertura
- Beneficios que no tienen cobertura
- Copagos y otros cargos
- Cómo obtener atención médica de su proveedor de atención primaria (PCP, por las siglas del inglés)
- Cómo cambiar de PCP
- Servicios que puede y no puede recibir fuera del condado de Los Ángeles
- Qué hacer si recibe una factura
- Cómo surtir sus recetas y otros procedimientos de farmacia
- Cómo obtener información sobre los médicos y especialistas que trabajan con su plan de salud
- Cómo recibir atención especializada cuando lo necesita, como por ejemplo servicios que requieren una derivación, servicios de salud de la conducta y servicios hospitalarios
- Cómo obtener atención médica cuando el consultorio está cerrado como en fin de semana, en días feriados y de tarde-noche
- Cómo obtener atención médica de emergencia, como por ejemplo, cuando ir a las sala de emergencias o llamar al 911
- Cómo quejarse cuando no está contento con la atención médica o el servicio que recibe
- Cómo apelar una decisión o solicitar una revisión independiente si le deniegan servicios, cobertura o beneficios o si le dan de baja de su plan de salud
- Cómo evalúa su plan de salud nuevas tecnologías para decidir si deben ser un beneficio con cobertura
- Nuestro aviso de prácticas de privacidad y cómo utilizamos y divulgamos su información médica personal (PDF)
- Cómo obtener acceso a su información médica personal, solicitar restricciones sobre el uso y divulgación de su información médica personal, solicitar enmiendas de su información médica personal y solicitar una explicación de nuestra divulgación de su información médica personal (PDF)
- Cómo protege L.A. Care la información médica personal verbal, escrita y electrónica y cómo la comparte con los patrocinadores o empleadores de los planes de salud (PDF)
- Su derecho a autorizar o denegar la divulgación de información médica personal por rezones que no sean de tratamiento, pago u operaciones de atención médica (PDF)
Programa de manejo de enfermedades
- Información acerca de las causas del asma o de la diabetes, así como de la manera en que puede mantenerse saludable
- Consejos para el control del asma o la diabetes
- La oportunidad de hablar con una enfermera o educador. Podemos hablar acerca de la manera que le permita obtener la mejor atención.
- Llame al (888) 200-3094 si tiene alguna pregunta acerca del asma o si desea referirse a sí mismo o inscribirse en L.A. Cares About Asthma.
- Llame al (866) 756-2048 si tiene alguna pregunta acerca de la diabetes o si desea referirse a sí mismo o inscribirse en L.A. Cares About Diabetes.
Cómo ponerse en contacto con el personal del plan de salud si tiene cuestiones de Gestión de uso
L.A. Care Health Plan facilita el acceso al personal para aquellos miembros y proveedores de servicios de salud que busquen información sobre el proceso de administración de la utilización de servicios (UM, por sus siglas en inglés) y sobre las autorizaciones de cuidado médico.
- El personal encargado de UM atiende durante el horario habitual de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Fuera de este horario, se atenderán los pedidos de urgencia y de asistencia de miembros y proveedores de servicios de salud.
- Los miembros y proveedores de servicios de salud pueden comunicarse con el personal de UM llamando al número gratuito (877) 431-2273.
- Se aceptarán llamadas por cobrar sobre cuestiones de administración de la utilización de servicios.
La Guía para miembros o el Manual de proveedores de servicios de L.A. Care contienen instrucciones adicionales para obtener autorizaciones y comunicarse con el personal de UM. Se conoce como “administración de la utilización de servicios” (UM, por sus siglas en inglés) la decisión de L.A. Care de concederle o denegarle atención médica. Si tiene alguna pregunta sobre UM o sobre el proceso de UM, puede llamar a L.A. Care durante las horas de oficina:
- De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
- El número que debe llamar es 1-888-452-2273 y la llamada es gratuita.
Si desea entender mejor cómo se toman las decisiones relativas a su cuidado médico y los servicios que requieren aprobación, consulte la Guía para los miembros (también titulada “Guía útil de los beneficios de atención médica”).
Servicios de gestión de caso y cómo hacer autoderivaciones
Administración de atención médica es un programa especial que ayuda a los miembros que padecen condiciones crónicas o que tienen necesidades especiales de atención médica como diabetes, problemas del corazón, cáncer u otras discapacidades físicas o médicas. Los supervisores y coordinadores de casos médicos pueden ayudarlo a:
- Programar la atención con su doctor
- Comprender cuáles son sus beneficios de atención médica
- Organizar las citas con su doctor y su especialista
- Ubicar recursos comunitarios
Para obtener más información sobre la administración de atención médica o para realizar una derivación, llame al Departamento de utilización de servicios de L.A. Care al 1-877-431-2273 y solicite hablar con un supervisor de atención médica.
Nuestra política de incentives económicos para proveedores y empleados
Se conoce como “administración de la utilización de servicios” (UM, por sus siglas en inglés) la decisión de L.A. Care de concederle o denegarle atención médica. L.A. Care Health Plan desea que usted sepa que las decisiones relativas a su cuidado médico se basan en dos factores:
- Si el cuidado y/o servicio es adecuado para su enfermedad.
- Si sus beneficios cubren el cuidado y/o servicio.
Ni los médicos ni otros empleados de atención médica de L.A. Care reciben dinero u otra compensación al tomar decisiones sobre su cuidado médico. Ni los médicos ni otros empleados de atención médica de L.A. Care reciben dinero u otra compensación al denegar el cuidado médico. L.A. Care no recompensa a sus empleados por tomar decisiones que resulten en la prestación de un cuidado médico menor al solicitado.
Algunos servicios requieren una pequeña contribución de su parte, llamada copago. El máximo que le pueden pedir que pague por año de beneficio y por familia es de $250. Todos los copagos de los miembros de Healthy Families de su familia cuentan a la hora de calcular el máximo de los $250.
Guarde todos los recibos de las visitas al médico y de las recetas de todos los miembros de su familia que pertenecen al programa Healthy Families. Cuando alcance los $250 en un año de beneficio, haga copias de los recibos y mande los originales a:
L.A. Care Health Plan
555 W. Fifth Street
Los Angeles, CA 90013-3036
Attention: Member Services Department
Cuando L.A. Care Health Plan reciba sus comprobantes, los miembros de Healthy Families de su familia ya no tendrán que pagar más copagos por el resto del año de beneficio. Tendrá que seguir pagando copagos hasta que L.A. Care Health Plan reciba prueba de que usted ha pagado los $250. Cuando L.A. Care Health Plan reciba prueba de sus gastos, le enviará una carta de “Certificación de copagos” para verificar que ya no es responsable de más copagos durante el año. Guarde esa carta y muéstrela cuando necesite recibir atención medica si le piden que pague. Si necesita ayuda por un problema relacionado con copagos, llame a su proveedor de atención primaria o al departamento de Servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan, al 1-888-839-9909.
No tiene que pagar copagos por visitas de rutina o de medicina preventiva, ni para los miembros menores de 24 meses por la atención de medicina preventiva para bebés, los reconocimientos y otras visitas de consultorio. Tampoco hay copago para los miembros de Healthy Families que son indios americanos o nativos de Alaska. Si desea obtener información sobre las exenciones de copago para estos grupos étnicos, consulte el manual del programa Healthy Families o llame al programa Healthy Families al 1-800-880-5305.
Procedimiento para cambiar de proveedor de atención primaria
Los miembros de L.A. Care Health Plan pueden cambiar de proveedor y centro de atención primaria todos los meses. Si quiere cambiar de grupo médico o de proveedor de atención primaria, llame al departamento de Servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan, al 1-888-839-9909. Las solicitudes recibidas antes del día 20 de cada mes entran en vigor el día uno del mes siguiente.
Las solicitudes que se reciben después del día 20 quedan pendientes para el mes siguiente. Si el nuevo proveedor de atención primaria que escoja trabaja con otro grupo de proveedores participantes, el cambio de médico también puede suponer un cambio de hospital, especialistas y otros proveedores de atención médica para recibir servicio.
Procedimiento para escoger un proveedor de atención primaria
Es importante que escoja un proveedor de atención primaria. Si no lo escoge al inscribirse, se le asignará uno automáticamente para garantizar la atención de sus necesidades médicas. Cuando L.A. Care Health Plan selecciona un proveedor para usted, se asegura de que todos los miembros elegibles de la familia tengan el mismo proveedor, dentro del área que corresponde a su código postal o dentro de un radio de 10 millas de su casa, que no tenga más pacientes de los que permite L.A. Care Health Plan para que le den citas en un tiempo razonable, y que el proveedor pueda atender sus necesidades médicas y de idioma. Al escoger proveedor, también se tiene en cuenta su edad y su sexo. Servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan, llamando al 1-888-839-9909.
Si lo desea, puede escoger un obstetra/ginecólogo como proveedor de atención primaria, o puede escoger un profesional de atención médica que no sea médico (una enfermera de práctica avanzada, un asistente de médico o una enfermera partera), si lo hay, que trabaje bajo la supervisión de un médico. Los miembros de L.A. Care Health Plan reciben atención médica del proveedor, clínica o consultorio
primario que seleccionan o se les asigna.
El proveedor de atención primaria se encarga de:
- Proporcionará atención médica primaria y coordinará otros servicios de atención médica.
- Prestar servicios de “medicina preventiva”, que incluyen reconocimientos físicos.
- Dar recetas para medicamentos y otros suministros médicos.
Servicios que puede y no puede recibir fuera del condado de Los Ángeles
L.A. Care Health Plan no cubre los servicios recibidos en un centro de atención de urgencias o de emergencias por condiciones que no son de emergencia ni urgentes si se considera con razón que usted debería haber sabido que no se trataba de una urgencia o una emergencia. En ese caso, usted será responsable del pago de los servicios recibidos
Disposiciones en materia de reembolsos: si recibe una factura
Si recibe factura de un proveedor, envíela directamente a:
L.A. Care Health Plan
Claims Department
P.O. Box 712129
Los Angeles, CA 90071
Llame al 1-888-839-9909 del departamento de Servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan (las personas con problemas auditivos pueden llamar al número de TTY 1-866-522-2731). Esta llamada es gratuita.
Obtención de los beneficios de farmacia
L.A. Care Health Plan colabora con muchas farmacias. Debe comprar las medicinas que le recete el PCP o el especialista en una de estas farmacias. Puede utilizar las farmacias de la clínica donde recibe atención médica, en los hospitales y centros de salud del condado y en las farmacias de su comunidad que tienen contrato con L.A. Care Health Plan. Para comprar medicamentos con receta:
Paso 1: consulte el directorio de proveedored para buscar una farmacia en su vecindad.
Paso 2: muestre su tarjeta de identificación de L.A. Care Health Plan cuando vaya a la farmacia y pague la cantidad que corresponda (el copago).
Los miembros tienen un copago de $5 por medicamento, excepto en el caso de medicamentos y dispositivos anticonceptivos.
Medicamentos con cobertura
L.A. Care Health Plan tiene una lista aprobada de medicamentos (el vademécum), que incluye medicinas aceptadas generalmente en la comunidad médica por su eficacia y seguridad. Cada trimestre, un comité de médicos y farmacéuticos participantes de L.A. Care Health Plan se reúne para revisar y aprobar el vademécum. Puede llamar a L.A. Care Health Plan para pedir una copia de la lista o para preguntar si determinado medicamento está en la lista. El médico le recetará medicamentos de esta lista. Según su estado de salud, es posible que el médico no le recete determinados medicamentos, aunque estén en la lista.
El vademécum de L.A. Care Health Plan incluye:
- Medicamentos con receta aprobados.
- Suministros para diabéticos como insulina, jeringuillas de insulina, tiras reactivas de glucosa, lancetas y dispositivos de inserción de lancetas, alargadores de inhaladores y sistemas de administración de medicamentos por pluma (como EpiPens y Anakits).
- Medicamentos y dispositivos anticonceptivos aprobados por la FDA.
- Medicamentos anticonceptivos de emergencia, que puede conseguir en el consultorio o en la farmacia, con receta del médico. Estos medicamentos también se pueden comprar sin receta de farmacéuticos con licencia
- Los medicamentos con receta médica que son recetados para un uso diferente del que originalmente fueron aprobados. Para los medicamentos que no están en el vademécum refiérase a la sección de este manual llamada “Medicamentos no incluidos en el vademécum
- Si L.A Care descontinuara un medicamento del vademécum que usted está usando actualmente, por favor refiérase a la sección de este manual llamada “Medicamentos no incluidos en el vademécum
Si desea información adicional sobre las farmacias que tienen medicamentos anticonceptivos de emergencia, llame al departamento de Servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan. Estos medicamentos de emergencia quedan cubiertos cuando usted recibe servicios de atención de emergencia. Tiene derecho a recibir servicios de atención de emergencia de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica aunque no tengan contrato con L.A. Care Health Plan.
Medicamentos no incluidos en el vademécum
En algunos casos, el médico receta medicamentos que no están incluidos en la lista de medicamentos aprobados por L.A. Care Health Plan y para ello, el médico necesita autorización de L.A. Care Health Plan. Para determinar si cubre el medicamento o no, L.A. Care Health Plan le pedirá más información a su médico o farmacéutico y, una vez obtenida, les contestará con una decisión en 24 horas o
al siguiente día laboral.
Las solicitudes de autorización de los medicamentos excluidos del vademécum se evalúan según las necesidades individuales del paciente.
Se dará la autorización si el proveedor demuestra que no hay otro medicamento alternativo en el vademécum y que dicho medicamento es necesario por una de las siguientes razones:
- No hay alternativa aprobada en el vademécum.
- No responde a las alternativas aprobadas en el vademécum.
- Tiene alergia o reacciones documentadas adversas a la alternativa aprobada en el vademécum.
- Es un paciente con necesidades especiales que requiere un medicamento que no está en el vademécum.
Su médico o farmacéutico le dirá si aprueban el medicamento y entonces podrá recogerlo usted en una de las farmacias de nuestra red.
Si no lo aprueban, tiene derecho a presentar una queja formal.
Proceso de autorización previa de medicamentos que no están en la
lista fuera del horario de oficina y los fines de semana y días festivos
L.A. Care tiene gente trabajando las 24 horas al día, 7 días a la semana, incluso los fines de semana y días festivos, para atender las solicitudes de autorización y/o renovación de autorización de medicamentos excluidos del vademécum. El médico o farmacéutico puede llamar al 1-888-839-9909 para pedir autorización.
Proceso de autorización de medicamentos en casos de urgencia o emergencia
Si se queda sin medicinas o si falla el sistema que se utiliza para verificar la elegibilidad de los miembros y aprobar las solicitudes de autorización, el farmacéutico está autorizado para prepararle una receta de emergencia.
La preparación professional de nuestros médicos
Estamos orgullosos de nuestros doctores y de su preparación profesional. Si tiene alguna consulta acerca de la preparación profesional de los doctores y especialistas en la red, llame a L.A Care Health Plan. Podemos darle el nombre de la escuela a la que asistieron, informarle sobre su residencia médica o su certificación.
Derivaciones para el especialista
A veces el proveedor de atención primaria decide enviarle al especialista para el tratamiento de una condición médica específica. Se necesita autorización previa por
adelantado de su proveedor de atención primaria para la mayoría de los servicios de cobertura que no ofrece el proveedor primario de manera directa, entre otros, visitas al especialista, hospital en casos que no son de emergencia, análisis y radiografías. Tras consultar con usted, su proveedor de atención primaria escogerá un médico especialista, hospital participante u otro proveedor participante para que le atienda. Para obtener una lista de especialistas, llame al departamento de Servicios para los miembros al 1-888-839-9909 (las personas con problemas auditivos
pueden llamar al número de TTY 1-866-522-2731).
Servicios de salud conductual
L.A. Care Health Plan ofrece servicios especializados de salud mental y de dependencia química, y puede recibirlos con derivación de su PCP o sin ella. L.A. Care Health Plan cubre los medicamentos de salud mental incluidos en el vademécum que recete un proveedor de salud mental con licencia, si son necesarios según criterio médico. También puede recibir medicamentos de salud mental excluidos del vademécum.
Los miembros pueden acceder a los servicios de salud mental en cualquiera de las siguientes maneras:
- Llame a nuestro número gratis de salud conductual al 1-866-908-0677.
- Contacte usted mismo con un proveedor de salud mental listado en nuestro directorio de proveedores.
- Llame al departamento de servicios para miembros de L.A. Care
- Pídale a su proveedor de atención primaria que le recomiende un proveedor de salud mental listado en nuestro directorio.
Cómo obtener atención cuando el consultorio de su médico PCP está cerrado
Si necesita atención cuando el consultorio de su médico PCP está cerrado (como fuera de las horas hábiles, los fines de semana o los días feriados), llame al consultorio de su médico PCP. Solicite hablar con su médico PCP o con el médico de guardia. Un médico lo llamará de vuelta.
En caso de requerir atención urgente (si se trata de una afección, enfermedad o lesión que no pone en peligro la vida pero que necesita atención médica inmediata) llame o acuda al centro de atención urgente más cercano. Muchos de los médicos de L.A. Care tienen horarios de atención urgente por la noche, los fines de semana o durante los días feriados.
Los servicios de emergencia están cubiertos las 24 horas del día, los siete días de la semana, en cualquier lugar. La atención de emergencia es un servicio que el miembro considera, de manera razonable, que es necesario detener o aliviar:
- enfermedades o síntomas graves repentinos
- lesión o afección que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos
Los servicios y la atención de emergencia incluyen ambulancia, exámenes de detección, exámenes y evaluación de un médico o personal adecuado. Los servicios de emergencia incluyen afecciones de emergencia físicas y psiquiátricas, así como trabajo de parto activo. Ejemplos de emergencias incluyen pero no se limitan a:
- Problemas para respirar
- Convulsiones (ataques)
- Mucho sangrado
- Pérdida del conocimiento/desmayos (no reacciona)
- Mucho dolor (incluido el dolor de pecho)
- Ingestión de veneno o sobredosis de medicina
- Huesos fracturados
- Lesión de la cabeza
- Lesión ocular
- Pensamientos o acciones de lastimarse a sí mismo o a otra persona
Si piensa que tiene una emergencia médica, llame al 911. No es necesario que llame a su médico antes de ir a la sala de emergencias. No utilice la sala de emergencias para atención médica de rutina.
Qué hacer en una emergencia
Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La atención de emergencia está cubierta en todo momento y en cualquier lugar.
Servicios sin cobertura
L.A. Care Health Plan no cubre los servicios recibidos en un centro de atención de urgencias o de emergencias por condiciones que no son de emergencia ni urgentes si se considera con razón que usted debería haber sabido que no se trataba de una urgencia o una emergencia. En ese caso, usted será responsable del pago de los servicios recibidos
Quejas: ¿Qué debo hacer si no estoy conforme?
Si no está conforme, tiene problemas o preguntas acerca del servicio o atención que se le brinda, puede comunicarse con su médico PCP y hacérselo saber. Su médico PCP puede ayudarlo o responder sus preguntas. Sin embargo, puede presentar una queja a L.A. Care en cualquier momento y no es necesario que se comunique con su médico PCP antes de presentar una queja a L.A. Care.
¿Qué es una queja?
Una queja es un reclamo. Esta queja es escrita y se le da un seguimiento. Puede no estar conforme con los servicios de atención médica que recibe o con el tiempo que demoró en recibir un servicio y tiene derecho a presentar un reclamo.
Ejemplos de quejas sobre:
- El servicio o atención que le brindan su médico PCP u otros proveedores
- El servicio o atención que le brinda el grupo médico de su médico PCP
- El servicio o atención que le brinda su farmacia
- El servicio o atención que le brinda su hospital
- El servicio o atención que le brinda L.A. Care
Cómo presentar una queja
Tiene varias maneras para presentar una queja. Puede hacer cualquiera de los siguientes:
Escriba, visite o llame a L.A. Care. También puede presentar una queja en línea por medio de la página Web de L.A. Care en www.lacare.org.
L.A. Care Health Plan
Member Services Department
555 West Fifth Street
Los Angeles, CA 90013-3036
1-888-839-9909
Servicio TTY: 1-866-LACARE1 (1-866-522-2731)
www.lacare.org
Complete un formulario de queja en el consultorio de su médico.
L.A. Care puede ayudarlo a completar el formulario de queja. O podemos enviarle un formulario para que usted complete y luego nos lo envíe nuevamente.
Dentro de cinco días consecutivos de recibida la queja, obtendrá una carta de L.A. Care diciendo que hemos recibido su queja y que estamos trabajando sobre el tema. Luego, dentro de los 30 días consecutivos de recibida su queja, L.A. Care le enviará una carta explicándole cómo se resolvió la queja.
La presentación de una queja no afecta sus beneficios médicos. Si usted presenta una queja puede continuar con un servicio médico mientras se resuelve la queja. Para averiguar cómo continuar con un servicio médico, llame a L.A. Care.
Si no está de acuerdo con el resultado de su queja
Si no tiene novedades de L.A. Care dentro de los 30 días consecutivos o si no está de acuerdo con la decisión sobre su queja, puede presentar una queja ante el department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud, DMHC). Para obtener información acerca de cómo presentar una queja ante DMHC, consulte la sección que figura a continuación “Cómo contactarse con el Department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud) (DMHC)”.
Cómo presentar una queja por servicios de atención médica negados o retrasados por considerarlos no necesarios según criterio médico
Puede presentar una queja si considera que se le ha negado, cambiado o retrasado erróneamente un servicio de atención médica de L.A. Care porque se consideró que no era necesario según criterio médico. Esto se considera como un servicio de atención médica bajo disputa.
Dentro de cinco días consecutivos de recibida la queja, obtendrá una carta de L.A. Care diciendo que hemos recibido su queja y que estamos trabajando sobre el tema. En la carta también se le informará el nombre de la persona que está tratando su queja. Luego, dentro de 30 días consecutivos recibirá una carta con la explicación de cómo se resolvió su queja.
La presentación de una queja no afecta sus beneficios médicos. Si usted presenta una queja puede continuar con un servicio médico mientras se resuelve la queja. Para averiguar cómo continuar con un servicio médico, llame a L.A. Care.
Si usted no está de acuerdo con el resultado de su queja acerca de los servicios de atención médica negados o retrasados por no ser considerados como necesarios según criterio médico
Si no tiene novedades de L.A. Care dentro de los 30 días consecutivos o si no está de acuerdo con la decisión de su queja, puede presentar una queja ante el DMHC. Para obtener información acerca de cómo presentar una queja ante DMHC, consulte la sección que figura a continuación “Cómo contactarse con el Department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud) (DMHC)”.
Cómo presentar una queja por casos urgentes
Los ejemplos de casos urgentes incluyen:
- Dolor severo
- Pérdida posible de la vida, de un miembro o de una función del cuerpo importante
- Deterioro serio e inmediato de su salud
En casos urgentes, puede solicitar una “revisión expedita” de su queja. Recibirá un llamado o una carta acerca de su queja dentro de las 24 horas. L.A. Care tomará una decisión dentro de tres días consecutivos (o 72 horas) desde el día de recibida su queja.
Tiene derecho a presentar una queja urgente al DMHC sin presentar una queja a L.A. Care. Para obtener información acerca de cómo presentar una queja ante DMHC, consulte la sección que figura a continuación “Cómo contactarse con el Department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud) (DMHC)”.
Si no está de acuerdo con el resultado de su queja para casos urgentes
Si no tiene novedades de L.A. Care dentro de los 3 días consecutivos (o 72 horas) o si no está de acuerdo con la decisión de su queja, puede presentar una queja ante el Department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud) (DMHC). Para obtener información acerca de cómo presentar una queja ante DMHC, consulte la sección que figura a continuación “Cómo contactarse con el Department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud) (DMHC)”.
Revisión médica independiente
Puede solicitar una Revisión médica independiente (IMR) del DMHC. Tiene hasta seis meses desde la fecha de negación para presentar una IMR. Recibirá información acerca de cómo presentar una IMR con su carta de negación. Puede comunicarse gratuitamente con el DMHC al 1-888-HMO-2219 o al 1-888-466-2219.
No hay honorarios por una IMR. Usted tiene el derecho a proporcionar información de apoyo para la solicitud de una IMR. Después de presentar la solicitud de IMR, una decisión de no participar en el proceso de IMR pude hacerlo perder determinados derechos legales de tramitar acciones legales en contra del plan.
Cuándo presentar una Revisión médica independiente (IMR)
Puede presentar una IMR si cumple con los siguientes requisitos:
- Su médico dice que necesita un servicio de atención médica porque es necesario según criterio médico y es denegado, o
- Recibió servicios de atención de urgencia o de emergencia necesarios pero fueron negados, o
- Ha visitado a un médico de la red de servicios para el diagnóstico o tratamiento de una afección médica, aun si no se le recomendaron los servicios de atención médica.
- Los servicios de atención médica bajo disputa fueron negados, cambiados o retrasados por L.A. Care basados en forma total o parcial en la decisión de que los servicios de atención médica no eran necesarios según criterio médico y
- Presentó una queja ante L.A. Care y todavía le niegan, cambian o retrasan el servicio de atención médica o la queja continúa sin resolverse después de 30 días.
Primero debe pasar por el proceso de queja de L.A. Care antes de solicitar una IMR. En casos especiales, el DMHC puede no solicitarle que siga el proceso de queja de
L.A. Care antes de presentar una IMR.
Si cumple con los requisitos para una IMR, se enviará la disputa a un especialista médico de DMHC. El especialista tomará una decisión independiente acerca de si la atención es necesaria según criterio médico o no. El DMHC le enviará una copia de la decisión de la IMR. Si se decide que el servicio es necesario según criterio médico, L.A. Care proporcionará el servicio de atención médica.
Casos no urgentes
Para casos no urgentes, la decisión de la IMR debe tomarse dentro de los 30 días. El período de 30 días comienza cuando el DMHC recibe su solicitud y todos los documentos.
Casos urgentes
Si su queja es urgente y requiere una revisión rápida, puede solicitar la atención inmediata del DMHC. No se le requerirá que participe del proceso de queja del plan de salud.
Para casos urgentes, la decisión de la IMR debe tomarse dentro de los tres días consecutivos desde el momento en que se recibe la información.
Los ejemplos de casos urgentes incluyen:
- Dolor severo
- Pérdida posible de la vida, de un miembro o de una función del cuerpo importante
- Deterioro serio e inmediato de su salud
Revisión médica independiente por denegación de terapias
experimentales o de investigación
También puede tener derecho a una Revisión médica independiente, a través del Department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud), cuando se le niegue la cobertura para el tratamiento que hemos determinado que es experimental o de investigación.
- Le avisaremos por escrito acerca de la oportunidad de solicitar una Revisión médica independiente sobre cualquier decisión que deniegue una terapia experimental o en investigación dentro de los siguientes cinco (5) días hábiles después de la decisión de denegar la cobertura.
- No es un requisito que usted participe en el proceso de queja del plan de salud de L.A. Care antes de solicitar una Revisión médica independiente de nuestra decisión de negación de la cobertura de una terapia experimental o en investigación.
- Si el médico indica que la terapia propuesta sería significativamente menos efectiva si no se inicia rápido, entonces la determinación de su Revisión médica independiente será entregada dentro de los siguientes siete (7) días de completar la solicitud de una revisión expedita.
Revisión por el Department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud)
El California Department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud de California) es responsable de regular los planes de servicio de atención médica. Si tiene una queja contra L.A. Care Health Plan, primero debe llamar por teléfono a L.A. Care Health Plan al 1-888-839-9909 (al número de TDD/TTY para las personas con impedimentos auditivos al 1-866-522-2731) y usar el procedimiento de queja de L.A Care Health Plan antes de comunicarse con el departamento. El utilizar este procedimiento de queja no prohíbe cualquier derecho o recurso potencial que pueda estar a su disponibilidad. Si necesita ayuda con una queja que implique una emergencia, una queja que L.A. Care Health Plan no haya resuelto satisfactoriamente o una queja que haya permanecido sin solución por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. También es posible que usted sea elegible para obtener una Revisión médica independiente (IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de la IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionado con una necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o en investigación y disputas de pagos por servicios médicos urgentes o de emergencia. El Department of Managed Health Care (Departamento de atención del cuidado de la salud) cuenta con un número telefónico gratuito, 1 (888)HMO-2219, para recibir quejas relacionadas con los planes de salud. Las personas con deficiencias auditivas o de la vista pueden utilizar el número de línea TDD (1-877-688-9891) para comunicarse con el Departamento. El sitio en Internet del departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) tiene formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.
El proceso para la presentación de quejas de L.A Care Health Plan y el proceso para la revisión de quejas del DMHC se suman a cualquier otro procedimiento de resolución de disputas al que usted pudiera tener acceso, y el hecho de que usted se abstenga de utilizar estos procedimientos no excluye su uso de cualquier otro recurso previsto por ley.
L.A. Care sigue los cambios y los avances en el cuidado médico. Estudiamos nuevos tratamientos, medicamentos, procedimientos y dispositivos. A todo esto le llamamos “nueva tecnología”. Revisamos los informes científicos y la información del gobierno y de los especialistas médicos. Luego decidimos si cubrir o no la nueva tecnología. Los miembros y los proveedores pueden pedirle a L.A. Care Health Plan que examine la nueva tecnología.
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