Exclusiones y limitaciones
  Algunos servicios incluidos a continuación tienen un límite de tiempo, según lo descrito en la sección “Beneficios del plan”. Otros servicios de esta sección están excluidos y no son beneficios cubiertos.
•    Servicios de acupuntura.
•    Servicios para el tratamiento y la rehabilitación del alcoholismo para pacientes hospitalizados o en centros de atención médica diurna. El tratamiento y la rehabilitación para pacientes ambulatorios tienen un límite de 20 visitas por año de beneficios.
•    Terapias alternativas.
•    Biorretroalimentación.
•    Servicios quiroprácticos.
•    Concepción a través de medios artificiales, lo que incluye la transferencia intratubárica de gametos (gamete intra-fallopian transfer, GIFT), la transferencia intratubárica de cigotos (zygote intrafallopian transfer, ZIFT), la fertilización in vitro (in vitro fertilization, IVF) o cualquier otro proceso que involucre la recolección o manipulación (física, química o a través de otro medio) de óvulos humanos para tratar la infertilidad. Todo servicio, procedimiento o proceso que prepare a una afiliada para concebir por medios artificiales no cuenta con cobertura.
•    Medicamentos y dispositivos anticonceptivos que no necesiten una receta (a menos que un médico del Plan los considere médicamente necesarios).
•    Artículos para higiene personal.
•    Servicios estéticos realizados con el solo fin de alterar o reformar estructuras normales del cuerpo para mejorar su aspecto.
•    Cuidado de custodia en forma adicional a servicios prestados en el hogar o a una hospitalización, o internación en un establecimiento médico principalmente para descansar o para controlar o cambiar el entorno de la persona.
•    Tratamiento del abuso de drogas, lo que incluye el tratamiento o la rehabilitación de la adicción a las drogas o el abuso de drogas para pacientes hospitalizados o en un centro de atención diurna, excepto cuando sea médicamente necesario.
•    Aparatos o servicios dentales de rutina.
•    Servicios de establecimientos de emergencia para condiciones que no sean de emergencia.
•    Servicios experimentales o de investigación, lo que incluye todo tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamentos, establecimiento o uso de establecimientos, equipo o uso de equipos, dispositivo o uso de dispositivos, o suministro que no esté médicamente aceptado, o que no se haya determinado si es seguro y eficaz para su uso en el tratamiento de una enfermedad, lesión o condición médica en particular durante el tiempo recomendado o recetado.

•    Aparatos para la sordera y servicios para la audición.
•    Mejoras en el hogar y en vehículos, lo que incluye cualquier modificación o accesorio incorporado en una vivienda, propiedad o vehículo, como rampas, elevadores, elevadores para escaleras, piscinas, sistemas de filtros de aire, equipos de control ambiental, espás, bañeras con hidromasaje o controles manuales para automóviles.
•    Implantes, excepto cuando sean médicamente necesarios y no sean de naturaleza estética, experimental o de investigación.
•    Tratamientos para la infertilidad (excepto los tratamientos para condiciones médicas del sistema reproductor si un médico del Plan los considera médicamente necesarios).
•    Atención médica a largo plazo.
•    Procedimientos, servicios, productos, medicamentos o dispositivos médicos, quirúrgicos (incluidos implantes) o para otro tipo de atención médica que sean de naturaleza experimental o de investigación.
-    Si los servicios se deniegan debido a la naturaleza experimental o de investigación del tratamiento, usted puede solicitar que esta decisión sea revisada de inmediato por el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) a través del proceso de Revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). No está obligado a participar en el Proceso de quejas del Plan antes de que su caso se revise a través del proceso de IMR del DMHC. Puede solicitar directamente al DMHC la participación en el proceso de IMR.
•    Atención médica no especializada que pueda ser proporcionada de forma segura y eficaz por familiares (independientemente de que los familiares estén o no disponibles para brindar dichos servicios) o personas sin licencia o sin la presencia de una enfermera supervisora con licencia, a excepción de los servicios de ama de casa autorizados para cuidados paliativos.
•    Tratamiento de la obesidad (excepto cuando el médico del Plan lo considere médicamente necesario).
•    Dispositivos/suministros ortopédicos, lo que incluye calzado ortopédico (excepto para las personas con diabetes) y soportes elásticos. Suministros médicos desechables, dispositivos para pruebas en el hogar, artículos para comodidad personal, equipos de control ambiental, equipos para hacer ejercicio, dispositivos educativos/de autoayuda, equipos para monitoreo en el hogar, cualquier tipo de comunicador, mejorador de la voz, prótesis para la voz o cualquier otro dispositivo de asistencia con el lenguaje, excepto según lo detallado en la sección “Prótesis y aparatos ortopédicos”.
•    Medicamentos, suministros y dispositivos de venta libre, lo que incluye filtros de aire o medicamentos que no necesiten una receta, vitaminas, minerales, suplementos dietarios, productos alimentarios para dietas especiales o suplementos nutricionales, excepto aquellos necesarios para el tratamiento de la fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU).
•    Dispositivos y cirugía para implantes peneanos, y servicios relacionados o cualquier complicación asociada, excepto cuando sean médicamente necesarios.
•    Inmunizaciones y exámenes físicos necesarios para obtener una licencia, empleo o seguro, para participar en una escuela o un deporte recreativo, para cumplir con una orden de un tribunal o para viajar; a menos que el examen esté incluido en el programa de exámenes físicos e inmunizaciones de rutina detallado en la sección “Servicios médicos preventivos”.
•    Enfermería especializada privada de cualquier tipo. La enfermería especializada, si está autorizada como médicamente necesaria, puede contar con cobertura como parte de una admisión autorizada en un Hospital u hospital de enfermería especializada.
•    Servicios recibidos antes de la fecha de vigencia de la cobertura del miembro o después de la fecha en que el miembro deje de ser miembro, excepto según lo dispuesto en virtud de una extensión de los beneficios.

•    Cirugías de cambio de sexo relacionadas con cirugías intersexuales (operaciones transexuales).

•    Disfunción sexual como consecuencia de disfunciones sexuales o deficiencias sexuales no relacionadas con causas físicas, excepto que se considere médicamente necesario.

•    Envejecimiento cutáneo, cuando se trate del diagnóstico y tratamiento para demorar o revertir los efectos del envejecimiento cutáneo.

•    Terapia del habla, a menos que sea médicamente necesaria, y con sujeción a los límites descritos en la sección de beneficios.

•    Abuso de sustancias (drogas), lo que incluye admisiones por abuso de sustancias (ya sea ordenadas o no por un tribunal), a menos que sea médicamente necesario para la desintoxicación médica de pacientes hospitalizados. El tratamiento del abuso de sustancias para pacientes ambulatorios tiene un límite de 20 visitas por año de beneficios.

•    No se incluye el transporte no comprendido dentro de los Servicios de ambulancia, que incluyen la cobertura para el traslado en avión comercial, en vehículo de pasajeros, en taxi o en otra forma de transporte público.

•    Reversión de una vasectomía o ligadura de trompas, procedimiento como consecuencia de la reversión de una vasectomía o ligadura de trompas, reiteración de una vasectomía o ligadura de trompas (a menos que sea necesaria debido a que la vasectomía o ligadura de trompas inicial no tuvo un resultado satisfactorio), o infertilidad a causa de dichos procedimientos.

•    Beneficios de compensación por lesiones del trabajo u otra responsabilidad, lo que incluye lesiones que tengan origen en un empleo realizado a cambio de un salario, sueldo o ganancia; o enfermedades relacionadas con dicho empleo cubiertas en virtud de una ley de compensación por lesiones del trabajo, una ley en materia de enfermedades ocupacionales u otra legislación similar.

Copagos y otros cargos
Vínculo a la página de beneficios y servicios

Cómo obtener atención de su médico de atención primaria (PCP)
Todos los miembros de L.A. Care deben tener un Médico de atención primaria (PCP). El nombre y número de teléfono de su PCP figuran en su tarjeta de identificación de L.A. Care. Excepto en caso de emergencia, su PCP coordinará todas sus necesidades de atención médica, le referirá a especialistas y coordinará los servicios en hospitales.
Cada PCP trabaja con un Grupo de proveedores participantes (Participating Provider Group, PPG), que es otro modo de denominar a un grupo médico. Cada PPG trabaja con determinados especialistas, hospitales y otros proveedores de atención médica. El PCP que usted elija determinará qué proveedores de atención médica estarán a su disposición.

Cómo programar una cita

Paso 1: Llame a su PCP.
Paso 2: Explique por qué llamó.
Paso 3: Pida una cita.
Una persona del consultorio de su PCP le informará cuándo ir y cuánto tiempo necesitará con su PCP. (Consulte la sección “Resumen de beneficios” para saber qué servicios requieren copagos).